变更烟草专卖零售许可证申请书

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1、编号:变更烟草专卖零售许可证申请书（个体）商店字号：经营者签字：抚顺市烟草专卖局制二0一一年六月6变更烟草专卖零售许可证（个体）申请表许可事项原许可事项申请变更事项字号名称经营者姓名————————经营场所地址：地址：所属街道/乡镇：所属街道/乡镇：经营业态□连锁超市/便利店类；□综合经营商店类；□小型商店类□连锁超市/便利店类；□综合经营商店类；□小型商店类供货单位许可范围本经营场所内从事卷烟、雪茄烟的零售本人郑重承诺：本人在申请变更烟草专卖零售许可证中所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致，并保证依法经营。如果申请

2、过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本人愿承担由此引起的一切法律责任，直至取消烟草专卖经营资格。经营者签字：年月日备注：1、本表由申请商店经营者或经营者授权的代理人用钢笔或圆珠笔填写；2、表格填写时字迹应当清晰、工整、规范；3、申请人只须填写涉及变更的许可事项，没有变动的事项不需填写，并用“——”表明；4、办理变更的，应当符合合理布局标准；5、个人跨原发证机关辖区改变经营场所或取得烟草专卖许可证的个人改变经营者的，应当持许可证正、副本到原发证机关办理注销手续并按本规定重新申领许可证；6、上述经营业态由申请人对照上海市烟草专卖局设定的经营业态标准根

3、据自身情况选择。6申请商店经营场所地理位置简图（涉及经营场所变动的申请人填写）方向指示图中:“E”代表“东方”、“S”代表“南方”、“W”代表“西方”、“N”代表“北方”拟摆放卷烟、雪茄烟经营专柜或设施位置简图备注：1、本页由申请商店经营者或经营者授权的代理人填写；2、绘制图表时应当使用钢笔或圆珠笔；3、绘制申请商店经营场所地理位置时应当标注周边路名和商店名称，并将申请商店所在位置用五角星标明；4、绘制拟摆放卷烟、雪茄烟经营专柜或设施位置时应当标注摆放大致方位或楼面层次；5、申请人粘贴地理位置简图或摆放位置简图的，应当在粘贴处签字或盖章；6、

4、如果申请事项不涉及地址变更的，可不填写本页，但应当向烟草专卖行政管理部门说明。6受理情况记录表受理机构受理时间年月日受理意见：1、申请人提交资料是否齐全:□齐全□不齐全2、申请人申请是否符合权限要求:□符合□不符合3、□予以受理，受理号为，并移交审查□不予受理，原因：受理人签名：审查情况记录表审查机构审查时间年月日审查情况：1、申请人提交的材料是否真实:□真实□不真实2、申请人提交的商店经营场所地理位置简图是否正确:□正确□不正确3、申请人申报的经营业态是否正确：□正确□不正确4、申请人经营场所所在地乡镇、街道该类经营业态现有零售点数量：个5

5、、其他情况说明:审查人签名：、审批意见记录表□符合的规定，同意变更供货单位：；有效期限：至年月日□因，不予变更负责人签名:(加盖烟草专卖许可证审批专用章)年月日发放、归档情况记录表领证人姓名证件类型日期证件号发证人姓名日期归档情况，材料共页。归档人归档日期备注：本页内容由烟草专卖行政管理部门根据受理、审查、审批、发放、归档情况填写6申请材料粘贴单备注：当申请商店提交的申请材料小于A4纸张时，应当使用此粘贴单。6商店基本情况信息采集表字号名称经营者基本情况经营者姓名出生年月性别身体状况文化程度身份证号码联系电话户籍所在地邮政编码住所邮政编码原有

6、职业□在职□退休□待业□无业□协保（下岗）□其他商店基本情况经营场所所属区、县所属街道（乡、镇）所属居委会、村邮政编码房屋属性□自有房屋□租借房屋商店面积经营场所面积仓储地点仓储面积车辆类型车辆牌号车辆吨位车辆颜色工基商本管情理况执照注册号证照编号有效期限发证日期商基店本经情营况开户银行银行帐号纳税人登记号从业人员数其中外来人员数经营业态□连锁超市/便利店类□综合经营商店类□小型商店类本人保证所提供的上述信息真实、有效。填表人签名:日期:年月日备注：1、本表是烟草专卖行政管理部门采集持证户信息的一种方式，在领取烟草专卖零售许可证时自愿填写；2

7、、本表中内容在领证时已能填写完整的，具体内容应当与有关有效证明相一致；3、如果表格中确有无法填写内容，例如车辆信息等可用“——”表示；4、本表由烟草专卖行政管理部门作为附件归档。6