卡文r杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛 病例模式版本（1）课件

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1、“卡文®”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛病例模式版本2010年1月1日版本病例模式版本【病例讨论】食管癌术后吻合口瘘的治疗陈翔解放军309医院心胸外科2010年3月25日2病例模式版本【一般资料】：性别：男年龄：72岁体重：54身高：178cm病例模式版本【主诉】：食道癌术后51天，进食困难16天。病例模式版本【病史】：患者于2008年9月5日因“食管癌”在江苏省扬中市人民医院行“经右胸、上腹、左颈食管癌切除，食管胃颈部吻合术”。术后病理“食管鳞癌髓质型，T2N0M0”。术后1周出现“食管胃吻合口瘘”，经“胸腔闭式引流”等治疗20余天，“食管胃吻合口瘘”治愈出院。出院后进食半流饮食

2、，恢复尚好。但至2008年10月10日始渐出现进食哽噎、呛咳，并伴有进食后恶心、呕吐，无胸痛、胸闷等，到镇江市江滨医院行鼻咽喉镜检查发现“左声带麻痹”。此后症状渐加重，至今不能进食，饮水困难。为进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“食管癌术后”收入我科。术后体重减轻10kg。病例模式版本【体检】：T36.8℃，P75次/分，R18次/分，BP120/80mmHg；发育正常，营养欠佳，慢性病容，意识清楚，言语流利，对答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿及下垂,结膜无充血及水肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳

3、道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛；鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛；唇无紫绀，牙龈无红肿，牙列整齐，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。病例模式版本【体检】：颈无抵抗，左颈部可见长约8cm手术瘢痕，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，右侧胸壁第6肋间可见一长约30cm后外侧斜形手术切口疤痕，呼吸节律规整，两侧呼吸动度一致，双侧语颤无减弱，叩诊两肺呈清音，肺下界正常，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，听诊两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心浊音界不大，心率75次/分，律齐，心音清晰，各瓣膜听诊区未闻及杂音。病例模式版本【体检】：腹平坦，剑突至肚脐可见长

4、约25cm手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，各关节活动度正常，无杵状指(趾)及双下肢浮肿。双侧膝腱反射正常对称，双侧Babinski’s征阴性。病例模式版本【辅助检查】：1.化验：血、尿、便常规正常，HBsAg、HIV、HCV阴性。肝、肾功及血生化检查报告：CR70umol/l，BUN3.14mmol/l，ALT47IU/L，AST32IU/L，GLU6.27mmol/L，电解质正常2.食道钡餐造影检查提示：胸腔内见胃影，食管癌术后、食管胃吻合口狭窄，钡剂

5、通过欠通畅，少许钡剂滞留，右侧胸膜增厚。3.喉镜检查发现：双侧声带边缘光滑，左侧声带固定，不能外展，右侧声带活动尚可，双侧声带闭合欠佳，左侧喉反神经麻痹。病例模式版本【诊断】：1.食道癌术后食管胃吻合口狭窄2.返流性食管炎3.声带麻痹（左）。病例模式版本【治疗经过】：入院后先给予卡文等静脉营养支持治疗，改善营养状况及一般状况。患者于2008年11月4日在胃镜室行电子胃镜下食管胃吻合口狭窄扩张术。表面麻醉后置入电子胃镜，距门齿21cm处见食管四壁粘膜充血水肿明显，见有缝合线，反复充气注水冲洗，食道腔不张，无法进镜，斑马导丝引导进入困难，吻合口组织脆性大，触之易出血，反复进入导丝未果，出血明显

6、，退镜，扩张失败。2008年11月7日在DSA下行食管胃吻合口狭窄球囊扩张术。表面麻醉后置入电子胃镜，距门齿20cm处可见吻合口，吻合线清晰可见，吻合口狭窄，直径<0.5cm，内镜无法通过。从活检孔置入导丝，通过狭窄段入胃，用10mm扩张球囊沿导丝送入狭窄处，予以球囊扩张约5min，退出扩张管，置入胃管一根，术毕，安返病房。术后禁食水1天，之后给予鼻饲营养匀浆膳。继续静脉输液，营养支持治疗。病例模式版本【治疗经过】：患者于2008年11月14日在DSA下再次行食管胃吻合口狭窄球囊扩张术。表面麻醉后经口腔沿胃管放入导丝、导管，经导管注入造影剂，显示食管狭窄段。沿导丝引入两个10/40球囊，行

7、球囊扩张术约5分钟，扩张直径约2.5cm。退出扩张管，术毕。仍留置胃管一根。2008年11月20日在DSA下行第三次食管胃吻合口狭窄球囊扩张术。沿导丝引入两个10/40球囊，行球囊扩张术约5分钟，扩张直径约2.5cm。置入胃管一根，术毕，安返病房。术后禁食水1天，之后给予鼻饲营养匀浆膳。继续静脉输液，营养支持治疗。病例模式版本2008年11月24日，进食顺畅，可进食馒头等面食，无腹胀、恶心、呕吐等，治愈出院。病例模式版本