最新执业医师技能病例分析(1)课件PPT.ppt

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1、执业医师技能病例分析(1)结核病结核分枝杆菌引起，慢性炎症，肺结核最常见飞沫传播、消化道传播病理变化渗出、增生、干酪样坏死分型：Ⅰ原发型肺结核；Ⅱ血行播散型肺结核；Ⅲ继发型肺结核；Ⅳ结核性胸膜炎；Ⅴ肺外结核诊断记录：病变范围、部位、分类类型、痰菌情况、化疗史2肺结核诊断要点：全身症状、呼吸道症状；高度警惕结核：1.反复咳嗽，抗感染治疗无效；2.咯血；3.长期低热；4.体检肩胛区有湿啰音或局部哮鸣音；5.高危因素糖尿病、免疫抑制性疾病或使用免疫抑制剂；6.不明原因关节痛或皮肤结节红斑；7.有胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结大既往肺结核密切接触史。鉴别诊断：肺癌、肺炎、肺脓肿、支气

2、管扩张进一步检查：影像学、痰检、结核菌素试验、血清学（结核抗体、ESR）治疗：1、抗结核化疗：早期、联用、规律、适量、全程；2、手术治疗；3、对症治疗3结核性胸膜炎男，30岁，低热伴右侧胸痛1周。1周前无诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，出现胸闷、气短查体：右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸音减弱至消失，心界左移，心右界叩不清。7结核性胸膜炎诊断及依据：右侧胸腔积液，结核性胸膜炎可能性大依据鉴别诊断：肿瘤性胸腔积液、心力衰竭致胸腔积液、低蛋白血症致胸腔积液、其他疾病致胸腔积液进一步检查：胸部X线、超声定位、胸穿

3、（常规、生化、病理）、PPD试验、结核抗体、肝肾功能治疗原则：抗结核、胸穿放液、糖皮质激素8结核性心包炎诊断要点：1、症状：早期疼痛，后期大量积液或心包缩窄导致心包填塞症状：呼吸困难、干咳、声嘶、下肢肿；中毒症状；2、体征：渗出期可闻及心包摩擦音；心包积液体征；3、辅检：胸片、心电图、彩超鉴别诊断：1、渗出期和急性心肌梗死(心电图ST--T)；2、其他原因心包积液鉴别：结缔组织病、化脓性、尿毒症；3、缩窄性心包炎和限制性心肌病：进一步检查：超声心动图、胸部CT、心包穿刺、活检、结核相关检查治疗原则：抗结核、激素、心包穿刺、手术9结核性心包炎男，60岁，以反复胸腔积液、腹

4、腔积液、双下肢水肿1年，在多家医院治疗无效来诊1年前劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿，按“肺源性心脏病”、“肝硬化”治疗无效，伴乏力、食欲不振，体温正常，既往曾患“肺结核”。查体：慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧呼吸动度减弱，双下肺叩诊浊音，未闻及呼吸音，可及收缩期心尖负性波动，心脏浊音界不大，心音低钝，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，肝右肋缘下3cm，质硬，轻度压痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。实验室检查：血常规正常、尿常规蛋白（+），肝功能：ALT92U/L,AST74U/L,GGT70U/L,肾功能正常。10结核性心包炎诊断及依

5、据：多浆膜腔积液，结核性心包炎可能性大。依据鉴别诊断：限制型心肌病、心力衰竭、肝硬化、甲状腺功能低下、慢性肾小球肾炎进一步检查：胸部平片、CT；超声心动图、PPD或结核抗体治疗原则：规范抗结核、手术：心包切开或剥脱术11结核性腹膜炎诊断要点：1、病史：腹膜外结核病史；结核中毒症状、腹部症状；2、体征：腹部触诊成柔韧感，可有压痛，多无反跳痛，腹部包块、腹腔积液、不全肠梗阻表现；3、实验室检查：腹水：草黄色渗出液，白细胞多在0.5*10^9/L以上，单核细胞为主ADA增高有助于诊断，病原学检查阳性率低。鉴别诊断：1、腹水为主：肝硬化、癌性腹水、慢性肾炎、心包炎、布加氏综合征

6、等；2、腹痛为主：结肠炎、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、急腹症？3、腹块为主：卵巢囊肿、卵巢癌、结肠癌等；4、高热为主：伤寒进一步检查：腹水化验、腹部影像学、胸部影像学、腹腔镜治疗原则：规范抗结核、激素、手术12肠结核诊断要点：1、症状：腹痛、排便习惯、全身症状；2、体征：无肠穿孔、肠梗阻可无特殊；腹部肿块多见于增生型，多见于右下腹，固定，有压痛；3、检查：便常规一般无脓血；X线钡透或钡灌见X线钡影跳跃征象（钡剂在病变肠段呈激惹现象，排空快，充盈不佳，上下肠段正常）鉴别诊断：1、克罗恩病（无结核证据、病程长，缓解与复发交替、回盲末段为主，节段性改变、瘘管多见、抗结

7、核治疗无效）2、右侧结肠癌；3、阿米巴或血吸虫性肉芽肿：4、其他：溃疡性结肠炎、肠道恶心淋巴瘤、发热应与伤寒等进一步检查：结肠镜、全身结核检查：血常规、肝肾功能、ESR、结核抗体、PPD试验、痰检、胸片等治疗原则：规范抗结核、对症治疗、手术：完全肠梗阻、肠穿孔、肠道出血等13肠结核女，34岁，间歇腹胀、腹痛2月，加重5天近2月来，无诱因间歇发作腹胀、腹痛，停止排便，排气减少，每次发作持续3～4天，经服药对症处理后缓解，开始出现腹泻，随之腹胀、腹痛缓解。5天前再次发作，已无排便排气2天，呕吐胃内容物1次，不能进食，伴乏力、盗汗，无发热。其父