围术期抗凝药物与硬膜外麻醉课件

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1、围术期抗凝药物与硬膜外麻醉围术期抗凝药物与硬膜外麻醉长期服用抗凝药的病人多见于静脉血栓栓塞症、遗传性高凝状态、机械心脏瓣膜置换术后或房颤。合理的抗凝治疗可以降低静脉血栓栓塞风险达B0％，降低机械心脏瓣膜置换术后病人动脉血栓栓塞的风险可达75％，和房颤病人血栓栓塞的66％。香豆素衍生物代表药物为华法林，是口服抗凝药。华法林在肝脏抑制维生素K由环氧化物向氢醌转化，阻止了维生素K的反复利用，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的羧化，使这些因子无凝血活性，从而影响了凝血过程。华法林生物利用度高，口服90min后其血药浓度即可达到峰值，因其

2、对已合成的上述凝血因子无抑制作用，故产生抗凝作用较慢。一般需要8～12h后起效，1—3d达到高峰，停药后其抗凝作用还可持续25d。香豆素衍生物华法林还抑制抗凝蛋白c和s的羧化。凝血酶原时间(PI’)主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，使用华法林抗凝治疗时，应将PI’的国际标准化比值(INR)维持在2—3。肝素肝素包括标准肝素，即普通肝素或未分级肝素或未组分肝(unfractionatedheparin，UFH)和低分子量(1owmolecularweightheparin，LMWH)。静脉注射后肝素立即与抗凝血酶Ⅲ(

3、AT．Ⅲ)结合，使凝血酶(因子Ⅱa)、因子Xa、IXa、Ⅺa和Ⅻa失活，发挥强大的抗凝作用。肝素标准肝素UFH抗凝呈非线性效应，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长。在治疗剂量水平，UFH的代谢主要依靠血管内皮细胞和巨噬细胞，在细胞内被降解，极少以原形从尿排出。UFH的半衰期与剂量有关，静脉注射UFH100、4O0、800IU／kg，半衰期分别为1、2．5、5h。与肝素有关的出血风险随剂量增加。肝素标准肝素UFH在低剂量(≤5000U)时即可抑制IXa，因此监测活化部分凝血活酶时间(APrr)可以了解其抗凝程度

4、。此外，UFH可能会引起血小板减少，所以使用3—5d须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，还应在7d10d和14d复查。若出现血小板迅速或持续降低达30％以上，或血小板计数<1o5，mm3，应停用UFH。肝素标准肝素静脉注射鱼精蛋白可以中和UFH的抗凝效应，使用比例为：鱼精蛋白1mg：UFH100U，在计算鱼精蛋白剂量时仅需考虑4～6h内的UFH总量，而中和皮下注射的肝素需要多次使用鱼精蛋白。肝素低分子量肝素LMWH平均分子量在4000～6000道尔顿之间，一般用于皮下注射，它对因子Xa的抑制作用比因子Ⅱa大。I．,MWH

5、主要经肾脏清除，其半衰期是UFH的3—4倍，抗凝效果呈明显的量效关系，1次／日的抗凝效果超过UFH2或3次／日的效果。肝素低分子量肝素临床应用无需常规监测APrr，如需监测可采用抗因子)【a活性单位。妊娠期间全血容量增大，而肾血浆清除率增高；肾功能不全病人则可能有药物蓄积，因此妊娠和肾功能不全病人使用IMWH时要监测血浆抗因子Xa活性。达治疗作用所需的抗因子Xa活性为0．3—1．0IU／ml，预防作用所需抗因子Xa活性为0．1—0．4IU／ml。LMWH较少诱发血小板减少症，但仍可能在用药5～8d后发生，故应在用药初1个月

6、内定期复查血小板计数。肝素低分子量肝素Lh1wH抗凝治疗在临床应用越来越广泛，如，不稳定性心绞痛的预防和治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑梗死、肺栓塞以及肾病综合症的治疗，在一些领域，如心血管介入治疗和血液透析，已经明确提出用LMWH来代替UFH。直接的凝血酶抑制剂直接的凝血酶抑制剂主要包括水蛭素和阿加曲班。与肝素不同，直接的凝血酶抑制剂既可以和血液中的凝血酶结合，也可以和附着在血凝块上的凝血酶结合。而且，它们抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的参与。此外，该类药物不与血浆蛋白和血管内皮细胞结合，也不与血小板第4因子结合，因此，

7、其抗凝效果确切，可预测性强。在健康志愿者，重组水蛭素的半衰期为60rain，经肾脏排泄；阿加曲班的半衰期为45rain，经过肝脏排泄。直接的凝血酶抑制剂一些代谢产物可能还具有生理活性，在中度肝功能受损病人其半衰期延长4倍以上。以1—3g·kg一·min速率(栓塞预防性剂量)输注阿加曲班，在停止输注3h后，其血浆浓度降至不可检测水平，而APrr在1—2h内恢复到使用前水平。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗窄，且无特异拮抗药，因此限制了其在临床应用。长期服用抗凝药与硬膜外麻醉(1)能否实施硬膜外麻醉对于围术期抗凝治疗的病人能否进行硬

8、膜外穿刺及置管一直是有争议的临床问题。在抗凝病人进行上述操作时，可能损伤血管而出现硬膜外血肿，从而导致脊髓受压，甚至出现截瘫。即使不进行硬膜外穿刺，接受抗凝治疗的病人也有硬膜外自发性血肿的可能。对于已经出现临床症状的硬膜外血肿，如果在8h内不进行外科处理，病人脊髓功能将很难恢复。硬膜外导管拔出与置入导致