最新围手术期抗凝药物课件ppt.ppt

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1、围手术期抗凝药物管理凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此通常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。常见抗凝药物直接的凝血酶抑制剂主要包括：水蛭素(Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。常用抗血小板药物阿司匹林阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶

2、，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和临床应用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快，30-40min血中即达峰浓度，60min内出现明显的抑制血小板作用。一般每天口服<100mg，4-5d后才能达到最大抑制效果。在24-48h的服药间隔内可以维持其抗栓效果。一般认为阿司匹林作用的完全消失需要停药7～10d。抵克力得/波立维抵克力得，即噻氯匹啶波立维，即氯吡格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全更容易耐受，其半衰期约7-8h。一般认为

3、氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停药5—7d。糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗血小板聚集作用。停用8-24h后血小板功能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的情况下，输注血小板可能是惟一的选择。抗凝及抗血小板药物围手术期应用抗凝药物应用服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为：(1)术前停用华法林3-5d，术后尽快恢复华法林治疗。(2)减少华法林剂量使I

4、NR维持在1．5左右。(3)停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝过度直至恢复华法林治疗。采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定，如对于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素。对大多数病人来说，研究建议在择期手术前停用华法林4-5d，使INR自然下降。停药第2天起复查INR，当INR下降到抗凝的临界值(INR=2.0)时，病人应接受静脉肝素治疗。这种情况多数发生在手术前一天或当天。术前至少12h停用LMWH或至少6h停用UFH。如术晨INR>2.0，考虑推迟手术或给

5、予输注新鲜冰冻血浆。抗凝药物应用大多数外科手术可以在INR≤1．5时安全实施。在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。皮下注射维生素10mg维生素K1，在8-10h内可纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管维生素K1经静脉使用可即刻起效，但有可能导致严重的过敏反应，曾有过快速静脉注射致死的报道。对于重症患者如果必须静注时，速度不应超过1mg/min。对于INR在2-3的病人，口服2mg维生素K1可在24h内纠正华法林的抗凝效果。新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而

6、逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，则需要浓缩凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X。抗凝药物应用对于某些高危病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者（特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替代，以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正常的凝血功能。

7、术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维持INR>2。抗凝药物应用肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝素。替代治疗主要使用LMWH，偶用UFH。停用华法林后，当INR小于２，即应开始使用LMWH。临床实际工作中，如果术前华法林已经停用４-５ｄ，则LMWH应自最后停用华法林36ｈ后开始使用。与UFH相比，LMWH容易给药且具有更好的药物动力学特性，一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不全或处于妊娠期时应测定抗因子Xa水平。抗凝药物应用手术后抗凝需考

8、虑出血的风险。首先使用UFH或LMWH，随后过渡至华法林治疗（硬膜外镇痛病人避免使用肝素）,当确定止血有效且安全后，通常在术后至少12h开始使用。华法林可在手术当日晚间或患者能够口服抗凝药时开始服用,剂量与手术前维持剂量相同,首次剂量加倍并无循证医学证据。华法林治疗与肝素抗凝重叠数日，等待INR达到治疗标准（２-３），并稳定2d以上方可停用肝素。抗凝药物应用急诊手术如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效应。最有效的方法是使用浓缩