菸害防制问卷

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1、101學年度健康促進學校輔導與網路維護計畫-菸害防制議題評量工具菸害防制問卷(前測)親愛的同學您好：此份問卷為參考教育部委託辦理「健康促進學校輔導與網路維護計畫」所發展之「菸害防制議題」問卷，請您就實際感受作答。您填答的每一項答案有重要的貢獻，此問卷對於您個人填答的資料絕對不公開，並與學業成績無關，絕不會對您個人或學校造成影響，請您安心作答。作答時，敬請您要誠實、仔細作答，並請不要漏寫，謝謝。敬祝學業進步順心如意題目「吸菸行為」1.過去7天內，你一共吸菸多少天呢？□(1)過去7天內我沒有吸菸□(2)1或2天□(3)

2、3到6天□(4)每天都有2.最近六個月，你是否曾經在學校裡吸菸？□(1)我連一口菸都沒吸過□(2)否，我曾經吸菸但從未在學校裡吸菸□(3)是，我和同學一起在學校吸菸□(4)是，只有我一個人在學校吸菸「戒菸意圖/經驗」3.最近六個月，你是否曾經嘗試過戒菸？□(1)我連一口菸都沒吸過□(2)我戒菸已經超過六個月了□(3)曾經試過戒菸□(4)沒有試過戒菸4.是否曾經有人幫助或勸告你戒菸？（可複選）□(1)我連一口菸都沒吸過□(2)曾接受過戒菸課程或專業人員的幫助□(3)曾接受過朋友的幫助□(4)曾接受過家人的幫助□(5)

3、曾接受師長的幫助□(6)沒有人幫助我戒菸□(7)沒有人知道我吸過菸「自我效能」5.當同學或朋友邀你吸菸時，你有多少把握會說「不」□(1)完全有把握□(2)很有把握□(3)有一半把握□(4)有少許把握□(5)完全沒把握6.我能要求家人不要在家中吸菸□(1)完全有把握□(2)很有把握□(3)有一半把握□(4)有少許把握□(5)完全沒把握7.當家中有人吸菸時，我知道如何規勸家人不要吸菸□(1)完全有把握□(2)很有把握□(3)有一半把握□(4)有少許把握□(5)完全沒把握「吸菸意向」8.在未來的六個月內，你想你會不會吸菸

4、？□(1)一定不會吸□(2)可能不會吸□(3)可能會吸□(4)一定會吸「危險知覺」9.你認為吸菸會損害你的健康嗎？□(1)一定不會□(2)可能不會□(3)可能會□(4)一定會10.你認為吸二手菸會危害你的健康嗎？□(1)一定不會□(2)可能不會□(3)可能會□(4)一定會「態度」11.你是否同意自己吸菸？□(1)非常同意□(2)同意□(3)不同意□(4)非常不同意12.你是否同意若媒體(例如：電視、電影、網路、書報等…)上的演員吸菸，會讓青少年想吸菸？□(1)非常同意□(2)同意□(3)不同意□(4)非常不同意13

5、.你認為吸菸會讓人看起來更有吸引力嗎？□(1)非常同意□(2)同意□(3)不同意□(4)非常不同意「二手菸暴露」14.過去七天內，你在家時，有人在你面前吸菸的天數有幾天？□0天□1天□2天□3天□4天□5天□6天□7天15.過去七天內，你在家時，最常在你面前吸菸的人是誰？（可複選）□(1)沒有人在我面前吸菸□(2)爺爺/外公□(3)奶奶/外婆□(4)爸爸□(6)媽媽□(7)自己□(8)其他親人或客人「菸害預防教育經驗」16.在過去一年中，你是否曾經上過有關吸菸危害健康的課程？□(1)有□(2)沒有17.在過去一年中

6、，你是否曾參與過學校的反菸活動？□(1)有□(2)沒有「菸害認知」18.菸品中的尼古丁是導致人們菸品成癮的主要原因？□(1)正確□(2)不正確□(3)不知道19.二手菸沒有安全劑量值，暴露二手菸易罹患肺癌、心臟病、氣喘惡化等？□(1)正確□(2)不正確□(3)不知道20.我國菸害防制法規定室內工作場所與公共場所全面禁止吸菸？□(1)正確□(2)不正確□(3)不知道21.我國菸害防制法規定高中職以下校園內全面禁止吸菸，違規吸菸最高罰一萬元？□(1)正確□(2)不正確□(3)不知道22.您是否知道我國有提供戒菸專線(0

7、800636363)與門診戒菸服務來幫助吸菸者戒菸？□(1)知道□(2)不知道23.請問你的性別：□(1)男□(2)女24.請問你的出生日期：_____年_____月_____日請問你是：_____年級_____班_____號