41号 2010年修订hiv个案随访表的通知

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1、黑疾控发[2010]41号关于启用新修订艾滋病个案随访表的通知各市（地）疾病预防控制中心：自2008年艾滋病综合防治数据信息系统启动以来，《个案随访表》在艾滋病病毒感染者、艾滋病病人随访干预工作的信息收集上发挥了重要作用。为进一步加强对艾滋病艾滋病病毒感染者、艾滋病病人随访干预数据信息的管理，确保相关数据信息的准确性、可靠性和及时性，根据《个案随访表》在实际工作中使用的情况并综合基层工作人员和专家提出的意见和建议，中国疾病控制中心性艾中心对《个案随访表》及填表说明进行了修改。新修订《个案随访表》定于2010年7月1日在全国范围内正式启动，现通知各地，请各地遵照执行。附件：个案

2、随访表及填表说明二○一○年四月二十八日主题词：艾滋病个案随访通知黑龙江省疾病控制中心2010年4月28日印发校稿人：王开利共印：20份附件：个案随访表及填表说明个案随访表卡片编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□随访状态：□随访(第____次)(当前是否羁押：□是□否)□失访（原因：□外出□拒绝随访□羁押□转入时地址不详.此次随访结束）□查无此人（以后无需随访）患者姓名：(患儿家长姓名：)身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：□男□女联系电话：现住地址(详填)：________省________市________县________乡(镇、街道)_____

3、_____村______(门牌号)是否已死亡：□是（死亡日期：_________年_____月_____日）□否（跳至下一栏）死亡时病程阶段：□艾滋病病毒感染者□艾滋病病人主要死因：□艾滋病□自杀□吸毒过量□其他(请注明)（死亡个案随访到此结束）过去6个月有无以下临床表现(可多选)：□无不适临床表现□原因不明发热持续1个月及以上□原因不明腹泻持续1个月及以上□最近3个月内体重下降10%以上□成人鹅口疮□反复发作的单纯疱疹□半年内活动性肺结核或/和肺外结核□咳嗽、咳痰持续1个月及以上□其他艾滋病相关性疾病________病程阶段：□艾滋病病毒感染者□艾滋病病人（艾滋病确诊日期：

4、_________年_____月_____日）当前配偶/固定性伴感染状况：□无配偶/固定性伴□未查/不详□阴性□阳性□检测结果不确定若当前配偶/固定性伴感染状况为阳性,其卡片编号为：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□子女检测状况：子女数______（其中阳性______人，阴性_______人,检测结果不确定_______人,未査/不详_______人）现在是否为同伴教育员：□是□否过去3个月，是否每次发生性行为都用安全套：□是□否如果回答“否”，在最近3个月有______人与您有过性行为？过去3个月，是否共用过注射器注射毒品：□是□否□无注射吸毒行为如果回答“是”，在

5、最近3个月有______人与您共用过注射器？过去3个月，是否参加针具交换：□是□否□无注射吸毒行为如果回答“是”，在最近3个月交出针具______支/换回针具______支？目前是否接受社区美沙酮维持治疗：□是（社区美沙酮维持治疗编号:□□□□□□□□□□□□□）□否若为育龄妇女，目前为□孕期□产后□非以上2种情况若在“孕期”或“产后”，在孕期、产时、产后是否为预防母婴传播服用抗病毒治疗药物？□是□否过去6个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织或个人的关怀、支持和服务：宣传咨询（宣传材料、咨询服务）：□是（获得安全套____个/获得宣传材料____份）□否药物

6、提供（提供抗机会性感染药物）：□是□否关怀救助（经济支持、生活帮助）：□是□否过去6个月是否接受过结核病筛查：□是（□肺结核□肺外结核□未患结核□结果不清楚）□否目前是否接受抗病毒治疗：□是（抗病毒治疗编号：□□□□□□□□□□□□□）□否自上次随访以来，做过CD4+检测____次（最近一次CD4+检测结果：______个/μl；检测日期：______年____月____日）随访执行单_____________随访责任人：___________随访日期：______年____月____日备注：《个案随访表》填表说明卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。随访责任

7、人不填写此项内容。通过系统自动打印“个案随访表”或由报告单位网络直报录入员将网络自动生成的编号抄写至此处。随访状态：在相应的内容前打√。若选择“随访”，应填写随访次数，同时必须选择其当前是否羁押。选择“是”指目前仍在羁押场所内羁押;选择“否”指目前非羁押或既往羁押本次随访时已释放。“失访”是指在既定随访期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于种种原因而无法被随访到，随访责任人无法再了解他们的状况。选择“失访”后必须选择其失访原因，为“外出”、“拒绝随访”、“羁押”和“转入时地址不详”，只能选其一。“外出”指