中医健康档案表格(含个案与随访表)

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1、.1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：下次随访日期随访医生签名..1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足

2、三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名..3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期中医药健康管理服务1．中医饮食调养指导2．中医起居调摄指导3．传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名..运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□日期儿童姓名:性别年龄家长姓名:住址、电话责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：

3、体质；倾向：体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：日期责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；..指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：日期责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养:5.健教处方：6.其他方法：日期责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；..指导内容1.食疗药

4、膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□日期姓名性别年龄住址、电话责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：

5、6.其他方法：..日期责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：日期责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：日期责任医师..问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：注：1.开展中医连续健

6、康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1.上门2.门诊3.电话1.上门2.门诊3.电话1.上门2.门诊3.电话1.上门2.门诊3.电话体质辨断与健康指 导平和质1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教

7、处方：6.其他方法：1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质健康..健康状况评估亚健康高危慢性病康复生活方式指导日吸烟量（支）（支）（支）（支）日饮酒量摄盐情况轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重心理调整良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差遵医行为良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差用药情况下次随访日期老年人签名随访医生签名注：1.开展中

8、医连续健康服务2次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放。家