中医健康档案表格(含个案与随访表).doc

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1、1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：下次随访日期随访医生签名121～2岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调

2、养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名123～6岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期中医药健康管理服务1．中医饮食调养指导2．中医起居调摄指导3．传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名12运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□日期儿童姓名:性别年龄家长姓名:住址、电话责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法

3、：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：日期责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：12日期责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养:5.健教处方：6.其他方法：日期责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：注：1.开展中医连续健康服务

4、4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。12运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□日期姓名性别年龄住址、电话责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：日期责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：

5、3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：12日期责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：日期责任医师问题1.问题：2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；指导内容1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步12运用中医药开展老年人服务活动（个案）

6、中医健康管理登记表（2）家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1.上门2.门诊3.电话1.上门2.门诊3.电话1.上门2.门诊3.电话1.上门2.门诊3.电话体质辨断与健康指 导平和质1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：气虚质

7、阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质健康状况评估健康亚健康高危慢性病康复生活方式指导日吸烟量（支）（支）（支）（支）日饮酒量摄盐情况轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重心理调整良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差遵医行为良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差用药情况下次随访日期老年人签名随访医生签名注：1.开展中医连续健康服务2次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放。12家庭