艾滋病个案随访表(新)

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1、个案随访表卡片编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□随访状态：随访（第____次）（当前是否羁押：是否）失访（原因：外出拒绝随访羁押转入时地址不详.此次随访结束）查无此人（以后无需随访）患者姓名：______________（患儿家长姓名：______________）身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：男女联系电话：________________________现住地址（详填）：________省________市________县________乡（镇、街道）__________村______（

2、门牌号）一个病例只需填写一次本次被诊断为HIV阳性以前是否还做过HIV检测：是否（跳至下一栏）最后一次HIV检测为阴性的时间：_______年_____月无HIV阴性检测史第一次HIV检测为阳性的时间：_________年_____月第一次HIV检测为阳性之前的24个月中做过HIV检测的次数：_________次是否已死亡：是（死亡日期：_________年_____月_____日）否（跳至下一栏）死亡时病程阶段：艾滋病病毒感染者艾滋病病人死亡地点（单选）：医疗机构家中或赴医院途中外地其他地点_______不详死因信息收集来

3、源（可多选）：住院记录门诊记录尸检报告死亡医学证明书出院记录临床医生乡/镇/村卫生院医生患者家属或朋友其他信息来源___________主要死因：艾滋病相关疾病死亡肺孢子菌肺炎（PCP）扩散性或肺外球孢子菌感染隐球菌病（隐球菌脑膜炎、肺外隐球菌病）组织胞浆菌病念珠菌感染（食管或肺、气管、支气管）巨细胞病毒感染（除肝、脾、淋巴结以外）单纯疱疹病毒感染（口唇、生殖器或肛门直肠）任何的内脏器官单纯疱疹病毒感染结核分枝杆菌感染（肺内）肺外结核病播散性非结核分枝杆菌病（鸟分枝杆菌-堪萨斯分枝杆菌病）反复发生的细菌性肺炎反复发生的非伤寒

4、沙门菌败血症弓形虫脑病慢性隐孢子虫病（肠道，伴腹泻持续>1个月）慢性等孢子虫病非典型播散性利什曼病卡波西肉瘤伯基特淋巴瘤其他非霍奇金淋巴瘤（脑或B细胞）霍奇金淋巴瘤多发性恶性肿瘤（转移性肿瘤，淋巴瘤无法诊断）侵润性子宫颈癌其他艾滋病相关性肿瘤HIV脑病（艾滋病相关性脑病或痴呆综合征ADC）进行性多灶性脑白质病消瘦综合征急性艾滋病感染综合征淋巴组织间质性肺炎（多见于儿童）其他艾滋病相关特指疾病和综合症艾滋病无关死亡心脑血管疾病恶性肿瘤呼吸系统疾病内分泌营养代谢疾病丙型或乙型肝炎其他消化系统疾病其他艾滋病无关疾病死亡自杀吸毒过量

5、药物毒副反应其他非疾病外因死亡(损伤等)艾滋病抗病毒治疗药物毒副反应无法判定（死亡个案随访到此结束）过去6个月有无以下艾滋病相关临床表现（可多选）：无不适临床表现原因不明发热持续1个月及以上原因不明腹泻持续1个月及以上最近3个月内体重下降10%以上成人鹅口疮反复发作的单纯疱疹locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(Wuzhensaid

6、informationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame半年内活动性肺结核或/和肺外结核咳嗽、咳痰持续1个月及以上其他艾滋病相关性疾病_______病程阶段：艾滋病病毒感染者艾滋病病人（艾滋病确诊日期：_________年_____月_____日）自上次随访以来配偶/固定性伴变化情况：既往有配偶/固定性伴，现无配偶/固定性伴仍无配偶/固定性伴既往有配偶/固定性伴且配偶/固定性伴未变更既往有配偶/固定性伴但配偶/固定性伴已变更既往无配偶/

7、固定性伴，现有配偶/固定性伴当前配偶/固定性伴感染状况：未查/不详阴性阳性检测结果不确定若已检测，检测日期______年____月____日若当前配偶/固定性伴感染状况为阳性，其卡片编号为：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□子女检测状况：子女数______（其中阳性______人，阴性______人，检测结果不确定______人，未査/不详______人）现在是否为同伴教育员：是否过去3个月，是否每次发生性行为都用安全套：是否未发生性行为如果回答“否”，在最近3个月有______人与您有过性行为？过去3个月，是否每次与

8、配偶/固定性伴发生性行为时都用安全套：是否未与配偶/固定性伴发生性行为过去3个月，是否共用过注射器注射毒品：是否无注射吸毒行为如果回答“是”，在最近3个月有______人与您共用过注射器？过去3个月，是否参加针具交换：是否无注射吸毒行为如果回答“是”，在最近3个月交出针具______支/换