老年人中医健康管理随访表.doc

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1、老年人中医健康管理随访表姓名：责任医师：1、管理后6个月随访：随访时间：年月日2、运用四诊合参对老年人管理前后主要症状、体征的改善情况评估□腰腿痛：□缓减□无明显变化□增加□健忘：□缓减□无明显变化□增加□失眠：□缓减□无明显变化□增加□耳鸣：□缓减□无明显变化□增加□便秘：□缓减□无明显变化□增加□尿频：□缓减□无明显变化□增加3、中医适宜技术保健情况□耳穴疗法□效果好□效果一般□效果差□中药足浴疗法□效果好□效果一般□效果差□穴位艾灸疗法□效果好□效果一般□效果差□推拿治疗□效果好□效果一般□效果差4、针对老年人中医健康管理效果进行评

2、价1）饮食调养指导□效果好□效果一般□效果差2）生活起居指导□效果好□效果一般□效果差3）养生锻炼指导□效果好□效果一般□效果差4）情志调摄指导□效果好□效果一般□效果差5）其他特色干预：5、6个月内随访，临床症状控制一般或控制差采取的干预措施：□规范治疗+中医健康指导：□规范治疗+中医辩证分型中药饮片治疗。附件2体质判定标准表体质类型及对应条目条件判定结果气虚质（2）（3）（4）（14）阳虚质（11）（12）（13）（29）阴虚质（10）（21）（26）（31）痰湿质（9）（16）（28）（32）湿热质（23）（25）（27）（30）血

3、瘀质（19）（22）（24）（33）气郁质（5）（6）（7）（8）特禀质（15）（17）（18）（20）各条目得分相加≥11分是各条目得分相加9～10分倾向是各条目得分相加≤8分否平和质（1）（2）（4）（5）（13）（其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都＜8分是各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都＜10分基本是不满足上述条件者否老年人中医健康管理服务记录表姓名：管理日期年月日责任医师中医四诊合参望诊望神1.得神2.少神3.失神4.假神

4、5.神志异常□望色1.常色2.白色3.黄色4.赤色5.青色6.黑色□望形体态1.体壮2.体弱□□体形1.肥胖2.中等3.消瘦□□望头面、躯体、四肢、皮肤1.未见异常2.异常□舌诊舌色1.淡红2.淡白3.红4.绛5.青6.紫7.瘀斑□/□舌苔1.薄白2.薄黄3.白腻4.黄腻5.少苔或无苔6.干燥7.剥脱8.水滑9.灰10.黑或黑腻□其他1.枯2.老3.嫩4.胖5.瘦6.齿痕7.裂纹8.芒刺9.委软10.强硬11.歪斜12.颤动13.吐弄14.短缩15.其他□/□闻诊听声音1.未见异常2.高亢3.低怯4.重浊5.沙哑□闻气味1.未见异常2.异

5、常□/□问诊寒热1.未见异常2.无风寒3.畏寒4.潮热5.微热□/□出汗1.未见异常2.自汗3.盗汗□/□疼痛1.有2.无□疼痛性质1.胀痛2.刺痛3.绞痛4.窜痛5.掣痛6.灼痛7.冷痛8.重痛9.空痛10.隐□/□/□/□疼痛部位1.头痛2.颈肩部3.胸部4.胁部5.胃脘部6.下腹部7.腰部8.背部9.四肢10.周身11.其他部位□/□/□/□口渴1.口渴2.不渴3.多饮4.不多饮饮食1.胃纳佳2.纳呆3.厌食4.消谷善饥5.饥不欲食6.偏嗜食物□/□口味1.未见异常2.异常（①淡②苦③甜④酸⑤涩⑥咸⑦黏腻）□/（□）痰1.有2.无□

6、痰色、质1.痰白、稀2.痰白、黏腻3.痰黄、黏腻4.痰黑5.粉红色6.其它□痰量1.少2.中等3.多□大便便次1.未见异常2.异常（次/天）□便质1.适中2.偏软3.溏稀4.偏硬5.秘结6.黏滞7.其他□小便便次1.未见异常2.频数3.癃闭4.夜尿次□便色1.清2.浊3.偏黄4.其他□/□便量1.多2.少3.正常□睡眠1.未见异常2.失眠3.多梦4.易困5.嗜睡□切诊切脉1.浮2.沉3.缓4.迟5.数6.细7.滑8.弦脉9.濡10.涩11.结12.代13.虚14.实15.促16.紧17.洪18.长19.短20.其他□/□/□/□按诊1.未

7、见异常2.异常体质辩识1.平和质2.气虚质3.阳虚质4.阴虚质5.痰湿质6.湿热质7.血瘀质8.气郁质9.特禀质□/□体质调摄□平和质1.饮食保健，推荐食疗方；山药扁豆粥—山药30克，自扁豆10克，粳米50克，白糖少许，本粥有补益脾胃的作用。2.穴位保健，选穴；艾灸足三里、气海。3.运动保健：建议平和质的老年人形成良好的运动习惯，每日进行半小时至1小时的有氧运动。4.其他：□/□/□□气虚质1.黄芪童子鸡——童子鸡1只，生黄芪15克，葱、姜、盐、黄酒适量。本汤具有补气补虚。2.山药粥——山药30克，粳米180克。制作：将山药和粳米一起入锅

8、加清水适量煮粥煮熟即成。此粥可在每日晚饭时食用。本粥具有补中益气、益肺固精的作用。3.穴位保健，选穴：关元、神阙，艾灸法；平躺，借助温灸盒，对每个穴位进行温灸，每个穴位时间10分钟，隔日一次，