老年人健康管理随访表.doc

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1、老年人健康管理随访表姓名：编号□□-□□□□□时间项目年月日年月日年月日年月日症状无不适新出现症状原症状持续需转诊心理状态与指导好可疑抑郁心理指导需转诊危险因素与指导生活方式指导血压mmHgmmHgmmHgmmHg体重KgKgKgKg吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天/支/天/支/天/支/天戒烟年月年月年月年月饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天戒酒年月年月年月年月运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□1合理2基本合理3不合理□遵医行

2、为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□是否纳入慢性病患者健康管理疾病预防知识教育危险因素控制冠心病预防骨质疏松预防下次随访事项下次随访日期随访医生签名