肋缘下切口缝合方法的改进.doc

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1、肋缘下切口缝合方法的改进【关键词】肋缘下切口缝合方法　　右肋缘下斜切口对胆道手术的显露最佳，术后切口裂开的机会也较经腹直肌切口少。由于接近皮纹方向，术后瘢痕也较纵切口小，临床上已广泛采用。然而也存在缺点，如切断部分腹壁肌肉，组织损伤较大，少数患者术后发生切口疼痛，更主要的是皮下积液（脂肪液化）发生率较纵切口高［１］。为此，自2003年起作者对肋缘下斜切口的缝合方法作了改进，取得了较好的效果，报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本院2000年1月至2002年12月施行胆道手术68例，以此作为前期对照组；其中56例为单纯胆囊切除术，9例

2、为胆囊切除并胆总管探查术，3例为胆道再次手术。男16例，女52例；年龄32～76岁，平均49.8岁。68例均采用硬膜外阻滞麻醉。右肋缘下切口长6～17cm，平均7.81cm。完成腹内手术后用传统方法缝合切口，即以4#丝线间断缝合腹膜、腹内斜肌或腹直肌后鞘的最内层及外侧为腹外斜肌内侧为腹直肌前鞘的第二层，然后以1#丝线间断缝合皮肤，切口以棉垫加压包扎以防术后切口积液。术后发生切口积液5例，占7.35％，其中2例切口内插入小儿头皮静脉针的细塑胶管引流后愈合，另3例继发切口感染，经换药11～25d后才愈合。　　1.2方法　　2003年1月至2006

3、年9月，作者采用改进的缝合方法，共118例胆道手术。其中单纯性胆囊切除94例，胆囊切除并总胆管探查18例，2次胆道手术6例。98例采用硬膜外阻滞麻醉，20例气管插管静脉复合麻醉。全部患者均取右肋缘下斜切口长5～18cm，平均8.02cm。完成腹腔内手术后，用一根带针的1—20号可吸收合成材料缝线（Dexon），如切口超过10cm改为1号线连续缝合切口各层。方法：切口外侧皮下脂肪深部腹外斜肌（如切口小者为腹直肌前鞘）表面进针，穿过该层的腹内斜肌（切口小者为腹直肌后鞘）前面穿出，使线尾留在皮下脂肪下面。然后开始切口最内层（腹内斜肌或腹直肌后鞘与腹

4、膜）的缝合，缝此层的第一针后打一个活结（图1）。拉紧缝线此结不会松掉，连续缝合至左端，再打一个活结，完成了最内层缝合后将缝针穿至腹直肌前鞘表面，冲洗切口后自内侧向外侧连续缝合腹直肌前鞘及外侧的腹外斜肌腱膜，并与留在外斜肌腱膜表面的线尾打4个结，以防松动。因为这两层是整个切口承受张力最大的，是预防切口裂开的关键所在，除打结牢固外还要求针距1cm，边距也要1cm。接下来自右向左连续缝合皮下脂肪层，根据脂肪层的厚度使针距1.5～2.0cm，要求穿过脂肪全层，缝合后皮下不留死腔，缝线不宜牵拉过紧，以组织对合，稍有张力即可，达到预防术后皮下积液的目的。

5、如缝合脂肪层时缝针紧靠真皮层下进出，此层缝好后上下皮缘已非常贴近。最后将针穿至切口左端真皮层下，由左向右采用褥式缝合法，由真皮层与脂肪间，针距1cm，缝至切口右端与线尾打2～3个结，剪断线尾后缝针进入切口内自皮肤穿出，稍拉后平皮面剪断，线结留于较深的脂肪层内。缝针线虽然较粗，但因位于真皮层下方，不在真皮层内，组织疏松，缝的组织较多，间距大缝合方便，组织对合满意，术后疼痛也轻。线结留在较深的脂肪组织层内，本组术后未发现线结外露患者，优于皮内缝合。如助手配合好，缝合切口一般不会超过5min。术后切口不须作加压包扎以减轻切口痛。所有患者经改良缝合切

6、口后，初期有2例发生切口外侧少许积液，经插入细塑胶管后2d消失，其余患者切口均Ⅰ期愈合。这2例切口积液的原因是因为皮下脂肪缝合时，真皮层下方仍留有少许死腔，即缝针未紧靠真皮层下方进出，经改进后未再发生切口积液。　　2讨论　　自20世纪70年代早期，临床上开始使用了合成的可吸收缝合线［２］，此等缝线在组织内被水解，一般经2～6个月全部吸收，具有相当高的机械强度及良好的组织相容性，是目前理想的外科缝合线。本组常使用的Dexon线其分解产物羟基乙酸，尚具有抗菌作用。改进后的缝合方法有以下优点：(1)以一根带针的线连续缝合切口的四层组织，真正的打结只

7、需2次，节省了时间。(2)与前期组相比，最显著的优点是切口积液少，由于严密缝合了皮下脂肪层，减少了切口积液的发生率，从而有效的保证了切口Ⅰ期愈合。切口积液一直是肋缘下切口最常见的并发症［１］，前期组发生率高达7.35％，有3例因此而切口感染。曾有多种方法预防其发生，如避免电刀切割皮下脂肪，切口前方填上纱布卷对切口加压包扎，切口内常规放皮片引流等，虽然取得了一些成效，但终究无法避免。作者认为最为有效的是皮下脂肪层内不能留有死腔。本组可吸收线连续严密地缝合皮下脂肪层，使皮下积液自7.35%降至1.7%（P＜0.05），显然是十分有效的措施。(3)

8、因为知道切口内缝线可以吸收，使患者心理感觉状况良好，缝线即使缝到了肋间神经而产生切口疼痛，因缝线张力逐渐减退，直至完全消失，有望疼痛因此而消除。(4)真皮层下方组织