胰腺囊腺瘤切除术后并发多项严重并发症的诊治体会.doc

《胰腺囊腺瘤切除术后并发多项严重并发症的诊治体会.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、胰腺囊腺瘤切除术后并发多项严重并发症的诊治体会作者：赵聪，施维锦，倪瑞宝，宗华杰，黄耀承，葛雪咪【关键词】肿瘤胰腺囊性肿瘤较少见，近年来由于影像学诊断技术的进步和健康体检的普及，诊断率明显增加。目前其治疗意见渐趋统一，对有症状、有恶变倾向及临床不能鉴别其良、恶性的患者，需手术治疗，因为胰腺囊性肿瘤大多可手术切除，且预后明显好于胰腺导管癌。现报道1例胰腺囊性肿瘤患者，切除术后并发一系列严重并发症，经多次抢救，历时344d终于痊愈出院，过程惊险，教训深刻，值得同道参考。1病例摘要患者，女，54岁。上腹部、腰背部胀痛1年加重2月

2、伴消瘦入院，无恶心呕吐，无腹泻，进食可。查体：皮肤巩膜无黄染，上腹部轻压痛，无反跳痛，无肿块可及。实验室检查未见异常。B超示：肝脏正常，胆囊正常，胰体部2cm×1.5cm占位，囊腺癌可能。CT示：胰腺头体交界处低密度占位，边界清，性质待定（见图1）。入院后择期在全麻下行剖腹探查，术中见胰头体交界处向外突出的浅表囊性肿块，包膜完整，肿块切除基底部创面结扎部分缝扎，术后冰冻切片示胰腺黏液性囊腺瘤（术后石腊证实）。手术野置负压引流管1根关腹，术后第3天患者诉腹胀、腹痛、未排气，查体上腹压痛，尤其以左上腹为甚，反跳痛轻，左腰背部举

3、痛，叩击痛，体温38.2℃，白细胞32.9×109/L，中性0.98，血清淀粉酶305IU/L，尿淀粉酶7800IU/L，引流液淀粉酶大于7800IU/L。CT示：胰腺周围炎性渗出，诊断为术后胰腺炎。经禁食、抑制胰酶分泌、抗炎、中药及皮硝外敷治疗后，病情未缓解，术后4d出现高热、休克、呼吸功能障碍、腹痛、腹胀、少尿，APACHEⅡ评分12分。复查CT：胰腺体尾部肿胀，可见坏死灶（见图2），BalthazarCT评分Ⅱ级。急诊手术见腹腔内咖啡色渗液约600ml，手术区域下方行坏死组织清除、腹腔清洗和胰床脾窝引流。术后病理示：

4、变性出血坏死物。术后ICU严密观察病情、抗炎、抗休克治疗，保护脏器功能，防止多器官功能衰竭综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)。应用肠外营养、生长抑素和国产生长激素（安苏萌4IU皮下注射每日2次），中药清胰汤胃管注入，全腹皮硝（500g每日2次）外敷。术后第10天发现引流量大于灌注量，约150ml/d，且引流液呈白色混浊，淀粉酶＞800IU/L，初步判断发生胰瘘，低负压引流的同时加强静脉营养。内环境、肠功能恢复后，置螺旋肠内营养管于屈氏韧带下303cm，百普素营养泵输注行肠内

5、营养，定时补充血浆蛋白制品，加强营养。曾经发生引流不畅致腹部等局部红肿，体温上升，再行扩创置管引流，同时动态复查腹部CT，根据CT表现以及口腔、胸腔积液、痰、引流液、胰液、尿液培养和药敏试验，调整抗生素，至住院106d复查CT发现胰尾部假囊肿，住院282d复查CT发现远端胰管扩张，同时胰瘘量仍达300ml/d，行内镜检查证实：相当于手术处胰管狭窄（见图3）。经内镜下胰管狭窄扩张术后，胰瘘量逐日减少，拔除腹腔引流管，停肠内营养并逐步增加饮食，住院历时344d，抢救成功出院。目前随访25月情况良好，复查CT胰腺假囊肿消失（见图

6、4）。2讨论2.1胰腺囊性肿瘤的分类及诊断胰腺囊性肿瘤比较少见，据国外统计大约占胰腺囊性疾病的9%，占胰腺恶性肿瘤的1%[1]。既往对胰腺囊性肿瘤的病理分类比较混乱，近年来WHO胰腺肿瘤分类中的囊性肿瘤包括浆液性囊性肿瘤、黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤、实性假乳头性肿瘤、腺泡细胞囊腺癌、导管腺癌囊性变和胰腺内分泌肿瘤囊性变。临床对这类肿瘤术前定位容易，定性相对较困难，有赖于术中及术后的病理检查。因此，胰腺囊腺瘤的术前误诊率较高。B超及CT均具有一定的诊断价值，尤以CT为最；ERCP，MRCP亦能明确肿瘤与胰管的关系

7、，后者无创伤，前者能更明确囊性肿瘤是否与胰管相通。因囊性肿瘤多不与胰管相通，而胰腺假囊肿约70%与胰管相通，因此有重要的鉴别诊断作用。2.2胰腺囊性肿瘤的治疗及并发症处理胰腺囊性肿瘤对放射治疗和化疗均不敏感，一经确诊，首选手术治疗。手术方式决定于肿瘤部位、大小及良恶性。若肿瘤向外突出，而且肿块的基底部不深者，可行包括腺瘤在内的胰腺局部切除术，但要注意勿损伤主胰管和血管；肿瘤位于胰腺体尾部或胰腺尾部者应行胰体尾或胰尾切除加脾切除；肿瘤位于胰腺头颈部者应行胰十二指肠切除术，病变侵及全胰或胰腺多发病变者，可考虑行全胰切除。本例胰

8、颈部肿瘤2cm×1.5cm×1.5cm，向表面突出，行包括囊腺瘤在内的局部切除术，术后发生一系列并发症，根据随后的ERCP检查所示（见图3），并发重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)可能和胰管狭窄、胰液排泌受阻有关，推测这可能和局部渗出物炎性反应累及胰管，也可能与缝合