胰腺术后并发症预防与诊治共识解读

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1、解读《胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识》山东大学齐鲁医院曾庆东美国1998-2003年统计资料279,445例入院诊断胰腺癌39,463(14%)手术切除平均围手术期死亡率5.9%1998年：7.8%2003年：4.6%(P=0.0001)Jamesetal,AnnSurg2007;Aug,246:246–253德国1454例胰腺手术并发症报道JGASTROINTESTSURG2005;9:1080–1087我国2340例胰腺手术并发症主要并发症307例（17%）感染9.4%上消化道出血(4.1%)肾功能衰竭(2.5%)胰瘘(2.1%)肠梗阻(2.1%)肝功能衰竭(1.6%)胆瘘

2、(1.2%)其他：切口裂开,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积液、腹腔积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等张群华等，中华医学杂志，2004,84（3）:214国际上2005前无一致定义和分级JAmCollSurg2007;204:356–364.发布《专家共识》的背景—国际上术后并发症定义和分级趋于一致胰腺术后并发症的定义和分级先后发布国内文献并发症报道情况（05-10年）并发症发生率胆瘘0%-10.6%胰瘘0%-21.8%出血0.8%-13%胃排空延迟1.3%-21%腹腔感染2%-12%总并发症13.6%-49.6%并发症报道的文献数有并发症定义的文献数胆瘘255胰瘘3315出血245胃排空延迟249

3、腹腔感染227以“胰十二指肠切除术”和“并发症”为关键词，检索2005年1月-2010年1月间“万方数据资源系统”，获得外科相关文献71篇，剔除综述、护理、和例数少于20例的文章23篇，可供分析的48篇国内文献上各类胰瘘定义引流液淀粉酶含量>1000U／L引流液淀粉酶高于正常3倍，>50ml/d，连续3d以上、或经放射学方法确诊引流液淀粉酶>300U／L(比色法)，>50ml/d，持续5d以上引流液淀粉酶大于血淀粉酶3倍，>30ml/d、持续4d以上，并结合影像学手段引流液淀粉酶至少为血淀粉酶的3倍、>10ml/d、持续>4d为了促进国内和国际间学术交流客观评价各医院间术后并发症的现状客观

4、评价术后并发症的防治措施提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平编写《胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识》《专家共识》涵盖的范畴胰腺手术：以胰十二指肠切除术为代表的各类胰腺手术常见并发症：胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘围手术期：术后30天以内《专家共识》的形成，最大限度地利用了现有的循证医学资料胰瘘的定义术后3d每日吻合口或胰腺残端液体引流量超过10ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3d以上或存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上胰瘘

5、的分级分级依据A级B级C级临床表现良好较好较差针对性治疗无可能需要需要经超声或CT治疗无可能需要需要术后3周持续引流否可能是是再次手术否否是与术后胰瘘相关死亡无无可能有感染征象无有有败血症无无有再次入院否是/否是/否注：适用于术中放置引流的患者分级是动态变化的，最终分级可能要患者出院后才能最终确定胰瘘分级的合理性—证据之一123名Whipple手术患者，A级胰瘘15%，B级胰瘘12%，C级胰瘘3%AnnSurg2007;245:443–451胰瘘分级的合理性—证据之二胰瘘的预防术前预防改善营养不良、纠正肝损术中预防重视消化道重建的质量术后预防维持足量的有效循环血量，正常的血红蛋白浓度（≥9

6、g/L）和血清白蛋白浓度（≥30g/L）给予肠外营养，纠正负氮平衡使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌胰瘘的治疗非手术治疗：绝大多数患者(A、B级)可治愈引流通畅、必要时CT或超声引导下重置引流管控制感染饮食控制和营养支持维持水电解质平衡生长抑素减少胰腺外分泌手术治疗：引流不畅或伴有严重腹腔内感染的患者重置引流、控制感染根据具体情况：残胰切除、空肠造口等手术生长抑素在防治胰瘘中的价值-循证医学资料5项RCT比较了术后应用生长抑素类制剂预防腹腔并发症的结果3项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率2项研究认为在高危病人中，生长抑素可有效降低胰腺残端相关并发症的发生率和严重程

7、度。生长抑素对高危患者胰漏的预防作用-卫生经济学分析JAmCollSurg.2007Oct;205(4):546-57危险因素：胰腺质地软、胰管细乳头、十二指肠、囊性肿瘤失血量大227例Whipple，55%有至少一项危险因素危险组（预防-不预防）；无危险组（预防-不预防）总胰瘘发生率26.4%无危险因素：胰瘘率17%（14%-21%，P=0.3），术后应用7天生长抑素浪费了781美元高危病组：胰瘘率34%，（20%vs