慢性肾衰保守治疗和预后评估幻灯课件

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1、慢性肾衰的保守治疗和预后评估1慢性肾脏病（CKD)的定义及分期定义：指肾脏损伤或GFR<60ml/min/1.73m²持续3个月①肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3月，可以有或无GFR下降，可以表现为：病理学检查异常，肾损伤指标阳性：包括血，尿成分异常或影像学检查异常。②GFR<60ml/min/1.73m²持续3个月，有或无肾脏损伤证据2慢性肾脏病（CKD)的分期分期描述GFR(ml/min/1.73m²)1肾损伤，GFR正常或增加≥902肾损伤，GFR轻度下降60~903GFR中度下降30~594GFR严重下降15~295肾衰竭<15（或透析）3氮质血

2、症期肾储备能力下降期肾衰竭期尿毒症期【CKD分期，肾功能损伤分期】4【病因】任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常结构和功能者，均可引起肾衰。国外常见肾病因素：糖尿病肾病，高血压肾病，肾小球肾炎，多囊肾等我国常见肾病因素：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病，多囊肾，梗阻性肾病等。部分起病隐匿，就诊晚，双肾固缩，不能确定病因5【临床表现】肾衰早期：血肌酐+基础疾病症状肾衰晚期：血肌酐+基础疾病症状+尿毒症表现一、水、电解质和酸碱平衡失调（一）钠、水平衡失调钠、水潴留程度不一，稀释性低钠血症，体液丧失（呕吐、腹泻）脱水，肾功能恶化。6（二）钾平衡失调尿量＞500ml，

3、一般高钾不会发生。高钾见于①应用抑制肾排钾药物：螺内酯、氨苯蝶啶ACEI，中药等②摄入钾增加：某些食物，药物，输库存血③代谢性酸中毒：心律失常，心电图7（三）代谢性酸中毒酸性物质（磷酸）排泄障碍肾小管分泌氢离子功能缺陷肾小管制造NH4+能力差血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降程度不一慢性酸中毒8（四）磷和钙的平衡肠吸收肾排泄血钙结合磷酸钙沉积于组织抑制近曲小管产生骨化三醇血钙降低血磷升高PTH增加血磷9（五）高镁血症GFR＜20ml/min时，肾排镁减少，轻度高镁血症。常无任何症状。仍不宜使用含镁药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析可改善症状。二、各系统症

4、状（一）心血管和肺症状是肾衰最常见死因1、高血压和左心室肥大①钠水潴留血容量增加②肾素分泌增多小动脉收缩外周阻力③EPO、环孢素等药物也会发生高血压（五）高镁血症GFR＜20ml/min时，肾排镁减少，轻度高镁血症。常无任何症状。仍不宜使用含镁药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析可改善症状。102、心力衰竭：常见死亡原因之一①钠、水潴留②高血压③尿毒症心肌病：代谢废物潴留和贫血心脏扩大、心律失常，尿量突然减少或水肿加重3、心包炎①尿毒症性心包炎：少见一般心包炎表现+血性，超声心动图明确114、动脉粥样硬化：冠心病（死亡原因之一），脑动脉，全身周围动脉。①高脂

5、血症②高血压③血PTH增高④钙磷代谢失调转移性血管钙化5、呼吸系统症状①酸中毒时呼吸深而长②体液过多可致肺水肿③尿毒症毒素性“尿毒症肺炎”：肺充血，肺泡毛细血管渗透性增加，肺X线出现“蝴蝶翼”征。透析可迅速改善症状。12（二）血液系统表现1、贫血：正细胞正常色素性贫血1肾产生红细胞生成素（EPO）减少：主要原因2铁摄入减少3肾衰时红细胞生存时间缩短4叶酸缺乏5体内缺乏蛋白质6尿毒症毒素对骨髓的抑制132、出血倾向：皮肤瘀斑、鼻出血，月经过多、外伤后严重出血、消化道出血。①出血时间延长②血小板第3因子活力下降，血小板聚集和粘附能力异常③凝血酶消耗过程障碍等引

6、起凝血障碍某些尿毒症毒素引起，透析常能迅速纠正出血倾向3、白细胞异常：部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，容易发生感染，透析后可改善。14（三）胃肠道症状食欲不振，恶心、呕吐常见早期表现。口气尿味。体重下降。消化道出血（①胃粘膜糜烂，最常见②消化性溃疡）（四）皮肤症状皮肤瘙痒常见（继发性甲旁亢有关，透析常不能改善）面部肤色较深且萎黄，有轻度浮肿感，称为“尿毒症面容”（贫血、尿色素沉着于皮肤、面部有些浮肿而形成）15（五）肾性骨营养不良症（肾性骨病）原因：①继发性甲旁亢②骨化三醇缺乏③营养不良④铝中毒⑤代谢性酸中毒临床表现：骨痛、行走不便和自发性

7、骨折。透析前有症状者不及10%骨X线片约35%异常骨活体组90%异常早期诊断靠骨活检尿毒症时骨骼改变的总称。纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。16（六）内分泌失调血浆肾素可正常或升高、骨化三醇降低、红细胞生成素降低肾是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素等，肾衰时其作用延长性功能常障碍小儿性成熟延迟，透析不能改善。女性雌激素水平降低，性欲差，闭经、不孕。胎儿发育不良流产率高，透析后多可恢复月经来潮。男性性欲缺乏和阳萎，透析后可部分改善。患者精液减少，精子数减少，其活动力较差。17（七）感染尿毒症毒素、酸中毒、营养不良免疫

8、功能低下白细胞功能异常（八）代谢失调及其它1、体温过低2、碳水化合