慢性肾衰竭诊断治疗课件

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1、慢性肾衰竭的诊断与治疗【肾脏的基本功能】(一)肾脏的排泄功能生成尿液，借以排泄体内的代谢终产物。（二）肾脏的调节功能调节机体水、电解质和酸碱平衡。（三）肾脏的内分泌功能肾脏能产生多种生物活性物质，如肾素、促红细胞生成素、前列腺素、1ɑ-羟化酶等。【慢性肾衰竭的定义和分期】慢性肾衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）是指各种肾脏疾病导致肾功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的综合征。表19-1我国传统的CRF分期方法CRF分期肌酐清除率（Ccr）血肌酐（Scr）说明（ml/min）(umol/

2、l)(mg/dl)肾功能代偿期50～80133～1771.6～2.0大致相当于CKD2期肾功能失代偿期20～50186～4422.1～5.0大致相当于CKD3期肾功能衰竭期10～20451～7075.1～7.9大致相当于CKD4期尿毒症期＜10≥707≥8大致相当于CKD5期晚近美国肾脏病基金会（NFK）肾脏病患者预后及生存质量（K-DOQI）专家组对慢性肾脏病（Chronickidneydiseases,CKD）的分期方法提出了新的建议（表19-2）。CKD定义为肾脏损害和（或）肾小球滤过率（GFR）下降＜60ml/min,持续3个月。肾

3、脏损害是指肾脏结构或功能异常，出现肾脏损害标志：包括血和（或）尿成分异常和影像学异常，肾组织出现病理形态学改变。表19-2K-DOQI慢性肾脏病分期分期特征GFR水平（ml/min）防治目标-措施1已有肾损害，≥90CKD诊治；缓解症状，GFR正常保护肾功能GFR轻度降低60～89评估，减慢CKD进展，降低心血管病患病危险3GFR中度降低30～59减慢CKD进展，评估、治疗并发症4GFR重度降低15～29综合治疗；透析前准备5ESRD（肾衰竭）＜15如出现尿毒症，替代治疗显然，CKD和CRF的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要

4、代表CKD患者中的CFR下降的那一部分群体。应当指出，单纯肾小球滤过轻度下降（GFR60-89ml/min）而无肾损害其他表现者，不能认为有明确CKD存在；只有当GFR＜60l/min时，才可按3期CKD对待，在CKD5期患者中，当GKR为6～10ml/min并有明显尿毒症时，需进行透析治疗（糖尿病肾病透析治疗可适当提前）。【慢性肾衰竭的病因】慢性肾衰竭是多种原发或继发肾脏疾病晚期的最终结局。在我国原发性肾小球肾炎仍是导致终末期肾病的第一位原因（其中以IɡA肾病最为常见）。常见的病因还有糖尿病肾病；高血压肾小动脉硬化；狼疮性肾炎；紫癜性肾炎

5、；多发性骨髓瘤肾损害；先天性多囊肾等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾衰的主要原因。【慢性肾衰竭的发病机制】众多研究表明，各种病因，无论是免疫性或非免疫性，一旦肾脏损害发生以后，尽管其进展速度、程度可有显著差别，但这一进展过程有共同的特点，即肾功能均呈进行性恶化，直至发展成终末期肾衰为止。其发病机制，历年来先后提出：（一）健存肾单位学说（二）矫枉失衡学说（三）尿毒症毒素学说（四）肾小球高滤过学过（五）脂质代谢紊乱学说（六）肾小球高代谢学说等晚近有学者又提出“尿蛋白学说”和“慢性酸中毒学说”，以及高蛋白饮食；肾内低氧对肾

6、功能的影响等等。这对于了解肾小球疾病如何引起肾小管-间质损害，肾小管-间质损害又如何加重肾小球疾病的过程具有重要意义。【慢性肾衰竭进展的危险因素】(一)不可变因素1.年龄2.性别3.种族4.遗传因素（二）可逆性因素1.蛋白尿2.高血压3.血容量不足4.严重感染5.肥胖6.贫血7.高血糖8.脂质代谢紊乱9.水、电解质和酸碱平衡紊乱10.高尿酸血症11.吸烟12.嗜酒13.肾毒性药物等【慢性肾衰竭的临床表现】在CRF的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF的代偿期及失代偿期，患者可以无任何症状，或仅有乏力腰酸夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食

7、欲不振、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF中期以后，上述症状更趋明显。在晚期尿毒症时，可出现急性心衰，严重高钾血症，消化道出血，中枢神经系统障碍等各系统症状，甚至有生命危险。（一）水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见，在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒及水钠平衡紊乱最为常见。1.代谢性酸中毒：肾小管性酸中毒及尿毒症性酸中毒。多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血HCO3-＜15mol/l，则可有较明显症状如食欲不振、呕吐、乏力、呼吸深长等。上述症状可能因酸中毒时，体内多种酶的活性受抑制有关。2.水钠代谢紊乱:主

8、要表现为水钠潴留，也可表现为低血容量和低钠血症。前者表现为不同程度水肿和（或）体腔积液。易出现血压升高，左心功能不全和脑水肿等。后者表现为低血压和脱水，低钠血症可因缺钠所致（真性