乙肝相关性肾炎的病理诊断及治疗进展

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1、乙肝相关性肾炎病理诊断及治疗进展1970年，Gocke等首先报道了乙型肝炎病毒感染可以导致结节性多动脉炎(PAN)发生并引起肾脏损害1971年，Combes等报道一例输血后肝炎患者，16个月后发生肾病综合征，病理证实为膜性肾病，并在肾小球内发现HBsAg沉积，提示HBV抗原与肾小球肾炎有关1989年10月，由国内有关专家召开了乙型肝炎相关性肾炎专题研讨会，命名为乙型肝炎病毒相关性肾炎(HepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis)。流行病学全世界大约有4.0亿人口感染有HBV，在这些感染者中约高达16%的人群存在肝外表现

2、，其中，肾小球肾炎占3%。我国HBV携带者高达10%-15%，同时伴发肾小球肾炎的发生率为6.8%-20%。慢性HBV感染有着明显的地域分布特点。我国、东南亚及热带非洲等地区为高流行地区。发病机制循环免疫复合物和原位免疫复合物沉积---HBV-GN的主要发病机制。1）循环免疫复合物沉积：人体一旦感染HBV后，机体可在循环中依次产生抗HBC抗体，抗HBe抗体及抗HBs抗体，从而形成相应的免疫复合物沉积于肾组织，并通过激活补体和免疫球蛋白导致肾脏损伤。2）原位免疫复合物沉积：Lai等报道HBV-GN上皮下沉积的主要致病抗原为HBeAg，故认为以该抗原成分为主的原位免

3、疫复合物的沉积参与了HBV-GN的发病。病毒直接感染肾脏所致损伤在HBV-GN的肾小球内皮细胞、系膜细胞和肾小管上皮细胞中均能检测出HBV-DNA,阳性率为66.7%~85％。已知HBcAg不会出现在血循环中，但有学者发现肾组织中HBcAg的阳性率较高，认为HBcAg与HBV-DNA的存在密切相关，同时研究提示：在肾单位和肾间质中HBVDNA存在时间越长，HBV-GN患者的临床表现越重。病毒变异与肾组织损伤之间的关系病毒的抗原变异使机体的免疫系统对之无法识别，从而导致感染持续存在，最近亦有学者报道，HBVS基因突变可能与HBV-GN的发病有关。遗传因素国内外学者

4、均认为HBV-GN与人类白细胞抗原之间有一定的关联据报道：HBV-GN患者肾组织HLA-Ⅱ抗原阳性细胞数显著高于原发性肾小球肾炎及健康对照组，说明肾组织HLA-Ⅱ类强烈表达者易发生HBV-GNpark等学者研究表明：不同的HLA-DR2等位基因与不同的HBV-GN病理亚型有关，DRB1*1502与膜增性肾小球肾炎有关，DRB1*1501与膜性肾病有关，DQB1*0601也与乙肝相关性膜增生性肾小球肾炎有关Bhimma等提示HLA-Ⅱ类抗原中DQB1*0603基因可能是黑人儿童HBV-MN的易感基因免疫系统调节紊乱Lin等发现乙肝相关性模性肾病（HBV-MN）患者

5、CTL的活性较HBV携带者低，前者的IL-2、IFN-γ水平亦均较HBV携带者低，但IL-10水平较后者高，提示HBV-MN患者对免疫复合物的清除障碍。儿童HBV-GN发病率较成人高可能与儿童免疫清除系统发育不健全有关，随着免疫系统功能逐渐发育完善,部分患儿的肾病可获得自发缓解，这一事实也证实了免疫系统功能缺陷可能为HBV-GN的发病机制之一自身免疫反应在40%以上的狼疮肾炎的肾组织中可找到HBV抗原，其与HBV-GN在病理表现上有时十分相似，免疫荧光检查亦可出现“满堂红”现象，故提示两者在发病机制上可能有相似之处。临床表现儿童和青少年多见，男性远多于女性，约为

6、3.8：1。临床表现为肾病综合征或蛋白尿，可伴有镜下血尿。高血压发生率小于25％。多垂直传播，少有活动性肝炎病史。在成人，血尿明显，约40％有高血压，20％肾功能不全，常有肝炎感染史，多在感染后6个月到几年内发病。15-64％有血补体下降。血清免疫学检查，几乎都有HBsAg和抗HBc阳性，60-80％HBeAg阳性。东亚地区HBV-GN的临床特点与世界其他区域的有所差异，泰国HBV-GN以无症状性血尿为主要临床表现，其次为水肿及高血压。预后乙肝相关性膜性肾炎有自发缓解的可能，尤其是在儿童和青少年。有报道约50％的儿童患者在6个月内自发缓解。Gilbert报道在7

7、0例儿童乙肝相关性膜性肾炎患者中，平均蛋白尿时间为30个月，4年有64％可以缓解，而10年时有84％可以缓解，2.5％发展为肾衰竭。诊断乙肝相关性肾炎的诊断必须具备以下三条：(1)血清学HBV抗原阳性，(2)有肾小球肾炎的表现并除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病，(3)肾组织病理找到HBV抗原。第三条为必需条件。病理肾脏病理形态学表现多样，可见膜性肾病（MN）、膜增殖性肾小球肾炎（MPGN）、系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）、IgA肾病（IgAN）、局灶节段性肾小球硬化症（FSGS），局灶节段性系膜增生性肾小球肾炎（FsPGN）、微小病变性肾小球肾炎（MCD）、

8、硬化性肾小球肾炎（SGN