足月妊娠促宫颈成熟方法ppt课件

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1、中山二院张建平足月妊娠促宫颈成熟方法的现状和研究进展前言足月妊娠引产是产科常见的治疗措施。引产的成功与否与宫颈成熟度密切相关，宫颈不成熟者引产失败率高，因此，在引产前需予促宫颈成熟治疗。促宫颈成熟的方法可分为两类：机械法化学法。随着对宫颈成熟机制的进一步了解，化学法已成为促宫颈成熟的主要方法，旨在模拟和加速宫颈成熟的自然过程。宫颈解剖组织结构正常妇女宫颈管长约3CM，临产前宫颈长约2CM，初产妇较经产妇稍长些。宫颈肌层以螺旋形排列的环行平滑肌为主，亦含有宫体纵形肌的延续部分；外膜有子宫主韧带、骶韧带和耻骨宫颈韧带附着，构成

2、了坚韧的子宫内口。从宫颈组织学内口到宫颈外口，其肌性成分逐渐减少，胶原成分逐渐增加。（一）基质成分子宫颈主要由结缔组织构成，宫颈的纤维主要包括Ⅰ型（70%）和Ⅲ型（30%）及少量Ⅵ型胶原纤维，呈天然的螺旋状结构。这些胶原蛋白坚韧无伸展性,在肽基-赖氨酸氧化酶作用下相互交连，铜和VitC是此酶的辅助因子。硫酸软骨素糖蛋白（DSPGⅡ，decorin），附着于胶原纤维表面,于妊娠晚期及分娩时出现，其水平的增加，可致胶原纤维降解。随着妊娠的进展，由于子宫下段逐渐延长，附着其上的蜕膜和羊膜相对受牵拉而合成及释放前列腺素，除增加子宫

3、收缩活动外，还能促使宫颈胶原纤维裂解。非孕时宫颈胶原纤维束排列紧密且不规则，在胶原纤维之间缠绕着弹力纤维，形成20~30μm厚的束。随着妊娠的进展:宫颈细胞及中性白细胞分泌胶原酶，使胶原纤维逐渐改建，至妊娠3个月后，变成疏松平行排列。妊娠期非妊娠期胶原纤维细胞及其细胞外基质逐渐水解，宫颈逐渐软化。动物实验表明，妊娠晚期宫颈中仅见呈细网状的纤维，部分区域纤维还有逐渐消失现象，间质中有多量白细胞浸润，血管少且有不同程度破坏。弹力纤维是宫颈细胞外基质的另一种重要成分，与胶原纤维平行排列，分娩时弹力纤维长度可延伸达两倍。弹性硬蛋白

4、为强有力的功能蛋白，对维持宫颈的形态、保持宫颈口关闭状态起主要作用，有助于宫颈在产后恢复原形。宫颈机能不全的妇女，弹性硬蛋白含量下降。弹性硬蛋白与胶原含量之比在宫颈内口处最高。宫颈未成熟宫颈成熟（二）细胞成分主要为平滑肌细胞和成纤维细胞。早孕期由于这些细胞增殖而呈增生状态。随妊娠进展发生细胞凋亡，硫酸软骨素糖蛋白上调，进一步抑制细胞增殖，有助于宫颈胶原纤维重排。宫颈成熟的机制以前的观点认为宫颈成熟是由于子宫肌收缩所致现在的研究证明宫颈成熟的机制是一个复杂的生化过程，不同于子宫收缩，而类似于组织的炎症反应表现为：宫颈水份增加

5、，巨噬细胞、中性白细胞、mast细胞和其他潜在的能释放炎性因子如IL－1β、IL-8的细胞的浸润。这些细胞含有大量的胶原酶、蛋白酶和弹性蛋白酶，并促进基质金属蛋白酶（MMPS）的产生，使胶原纤维束松解，胶原降解；分泌特殊的降解酶，使细胞外基质降解。同时改变纤维母细胞的活性，增加氨基葡糖多聚糖尤其是透明质酸的产生，减少胶原的分泌。启动宫颈成熟的触发因素至今尚不十分清楚。据报道NO可能是这个级联放大炎症反应（局部血管扩张、血管渗透性增加、白细胞浸润）的调节因子。NO调节金属基质蛋白酶的活性、通过刺激环氧化酶的活性促进前列腺素的

6、产生。影响宫颈成熟的因素1、硫酸软骨素糖蛋白（decorin）是一种小分子量的硫酸皮肤素蛋白多糖，连接于胶原纤维表面。其作用是：分割包裹胶原纤维,使之形成胶原纤维束,也就是说,当decorin量越多,形成的胶原纤维束越细小,核心蛋白多糖/胶原的比例与宫颈的软化程度呈正相关。当宫颈细胞进入生理性凋亡期，decorin的比率即增加，从而导致宫颈胶原纤维组织的分解，表现为胶原纤维排列紊乱、胶原降解。2、细胞外基质降解酶包括胶原酶、基质金属蛋白酶和弹性蛋白酶等，这些酶由宫颈基质细胞及浸润的炎性细胞产生。这两种细胞可被基质金属蛋白酶

7、抑制因子及α2巨球蛋白所抑制。妊娠晚期宫颈内蛋白酶及其抑制因子的浓度均增加，至于后者增加的机制还不清楚。分娩期蛋白酶与抑制因子的比率倾向于使胶原纤维降解。3、细胞因子IL-1β和IL-8提高胶原酶的活性。人们研究炎症过程时证明，IL-1β可诱导MMPs的表达，下调其抑制因子的表达，抑制基质的合成。有证据表明，自宫缩开始至宫口开大6cm，IL-1β和IL-8的浓度是增加的。IL-1β还促进IL-8的合成和胶原酶、弹性蛋白酶的释放。近年来研究证明，宫颈平滑肌细胞受炎性因子的刺激，亦可释放蛋白酶类。动物实验证明，阴道内和宫颈内给

8、于IL-1β或IL-8可促进宫颈的成熟。4、透明质酸透明质酸亦可刺激宫颈纤维母细胞合成蛋白分解酶，妊娠期透明质酸的浓度是很低的，宫颈成熟和分娩期其浓度急剧上升。透明质酸对提高宫颈水分含量有主要作用，后者可导致纤维的松解和降解。IL-1和前列腺素均可刺激纤维母细胞产生透明质酸。透明质酸亦参与嗜中性白细胞血