化脓性骨髓炎课件_10

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1、化脓性骨髓炎感染途径血源性骨髓炎身体其他部位化脓性病灶的细菌经血播散至骨骼创伤性骨髓炎开放性骨折发生感染，或骨折术后发生感染外来性骨髓炎邻近软组织感染直接蔓延，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎急性血源性骨髓炎Etiology致病菌溶血性金黄色葡萄球菌乙型链球菌嗜血属流感杆菌其他细菌大肠杆菌产气夹膜杆菌肺炎球菌白色葡萄球菌儿童长骨干骺端为好发部位菌栓进入骨营养动脉受阻于长骨干骺端的毛细血管内，血流缓慢，细菌容易停滞儿童干骺端附近微小终末动脉与毛细血管更为弯曲成为血管襻，该处血流丰富而缓慢，细菌易于沉积PATHOLOGY骨质破坏与

2、死骨、死腔形成后期新生骨，骨性包壳大量菌栓阻塞小血管骨坏死、充血、渗出与白细胞浸润蛋白溶解酶破坏细菌、坏死骨与邻近骨髓组织压力增高，进一步坏死渗出物和破坏碎屑成为小型脓肿，脓肿不断扩大，融合成更大脓肿。脓肿扩散方向沿哈佛管扩散至骨膜下骨膜下脓肿深部组织形成深部脓肿穿破皮肤形成窦道骨密质外1/3血供来自骨膜骨膜掀起，形成死骨脓肿穿破干骺端骨密质骨膜下脓肿再进入骨小管进入骨髓腔脓液沿骨髓腔蔓延破坏骨髓、松质骨和内层2/3密质血供脓液进入关节情况成人与儿童的区别：骺板愈合小儿股骨头骨骺板位于髋关节囊内，直接穿破干骺端进入关节死骨的命运小片死骨可以被肉芽吸

3、收或被吞噬细胞清除或经皮肤窦道排除大块死骨很难吸收或排除，存留体内窦道经久不愈，进入慢性临床表现儿童常见常见部位胫骨上段、股骨下段最常见其次肱骨和髂骨脊柱和其他四肢都可发病肋骨和颅骨少见病史外伤病史，能找到原发病灶少临床表现病程起病急，病程3-4W脓肿穿破疼痛缓解，体温降窦道形成，慢性病程症状寒战、高热明显的毒血症症状儿童可烦躁,不宁,呕吐和惊厥昏迷与感染性休克SIGN患肢剧痛，半屈，肌痉挛，拒绝主、被动活动局部皮温升高、局限性压痛肿胀不明显，“骨内脓肿”明显，伴压痛明显，“骨膜下脓肿”减轻,疼痛轻,局部红/肿/热/痛，“软组织深部脓肿”涉及关节：

4、关节积液病理性骨折不典型病例白色葡萄球菌等病菌毒性较低等情况ExperimentalExaminationWBC升高,10×109以上,中性粒>90%血培养提高阳性率高热寒战期初诊时每隔2小时抽血一次，共三次局部脓肿分层穿刺；涂片与细菌培养X线检查14天内无异常，用过抗生素者延迟1月小于1cm病灶很低好发现早期表现层状骨膜反应与干骺端骨质疏松大脓肿骺区散在虫蚀样破坏，向髓腔扩展密质变薄，出现内层与外层不规则X线检查死骨形成小死骨密度增高阴影，位于脓腔，与周围组织游离大死骨整段骨坏死，密度增高，无骨小梁结构病理性骨折CT提前发现骨膜下小脓肿同位素骨扫

5、描发病后48小时，只能定位，不能定性DIAGNOSIS疾病诊断+病因诊断：诊断宜早病因诊断：致病菌血培养和分层穿刺液避免慢性骨髓炎起病5天内明确诊断并合适治疗综合性诊断急骤高热和毒血症表现长骨干骺端疼痛剧烈，不愿活动肢体明显压痛WBC和中性粒细胞增高局部分层穿刺DifferentialDiagnosis蜂窝织炎和深部脓肿“三个不一样”全身症状不一样体征不一样（症征分离）部位不一样风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤MANAGEMENT治疗关键中断骨髓炎由急性转为慢性阶段早期诊断和治疗是关键抗生素治疗早期、足量、联合应用急性骨髓炎抗生素治疗后4种结果

6、X线改变出现之前，全身及局部症状均消失骨脓肿形成之前炎症已经被控制X线改变出现之后，全身及局部症状消失骨脓肿已被控制全身症状消退，但局部症状加剧抗生素不能消没骨脓肿，需要手术引流全身症状和局部症状均不消退致病菌耐药性骨脓肿形成产生迁徙性脓肿为保证生命安全需要切开引流手术治疗手术目的引流脓液，减少毒血症症状阻止急性骨髓炎转变为慢性手术时机宜早，最好在抗生素治疗48-72h仍不能控制局部症状时进行手术，有主张到36h手术延迟只能达到引流目的，不能阻止急性向慢性转变手术方式钻孔引流开窗引流一般有骨膜下脓肿时，必然有骨内脓肿不论有无骨内脓肿，不要用探针去探

7、髓腔，也不要将刮匙入髓腔伤口处理闭式灌洗引流拔除引流管指征留置3周，体温下降，引流液连续3次培养(-)单纯闭式引流伤口不缝,填充纱条,5-10天延迟缝合全身辅助治疗局部辅助治疗皮牵引或石膏固定“三作用”止痛防止挛缩畸形防止病理性骨折慢性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎转为慢性的原因急性感染期未能彻底控制，反复发作低毒性感染PATHOLOGY周围组织充血和脱钙死骨缺乏血供，不会脱钙；相反比临近骨更致密死骨脱落，破骨细胞和蛋白溶解酶协同作用的结果感染被控制，死骨不再脱落，由爬行替代吸收一旦死骨脱落，处于四周游离的间隙，吸收缓慢，甚至停止吸收为了感染局限，周

8、围骨骼致密、硬化外层骨膜不断形成新骨而成为包壳整段骨脱落为死骨，由新生骨壳包围，骨壳逐渐致密、硬化软组织毁损、皮肤菲薄易破