产科失血性休克的抢救

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1、产科失血性休克的抢救廖庚梅一、休克的定义(一)休克的定义——休克是机体由于各种严重致病因素（如低血容量、感染、过敏、心源性等）所引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征(二)失血性休克的定义——由于失血过多，使有效循环量减少，组织灌注少，缺血缺氧导致主要器官广泛受损而造成的综合征。二、失血性休克的病因最常见的早期产后出血原因为：宫缩乏力，阴道、宫颈裂伤及胎盘滞留。其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及

2、子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等。三、临床表现与诊断（一）临床表现可因失血量和休克程度的差异而有不同的临床表现。正常非孕妇血容量约为3900ml，而足月孕妇血容量增加到5000ml以上，如发生休克，失血量常已达到或超过1000ml。休克的临床表现见下表休克程度与临床表现休克程度失血量(ml)脉率(次/分)收缩压(mmHg)尿量(ml)其它症状休克前期500~750轻度变化接近正常正常精神紧张或短暂的兴奋现象(10%~15%)轻度休克1000~1250100~120下降正常冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦(20%~25%)或躁不安，毛

3、细血管充盈度恢复减慢减少脉压差小中度休克1500~1700120~15080~60<25/h面色苍白，反应迟钝，表情淡漠。(30%~35%)或唇指甲青紫。酸中毒尿少，皮肤无湿冷重度休克1750~2000明显增快60~40无尿面色灰暗，口唇指端青紫，浅表静脉(35%~40%)>150萎陷，脉细弱触不清，代谢性酸中毒休克后期2000~2250可突然转40~0无尿青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭，(40%~50%)慢为心脏出血，濒死停搏的危重信号休克前期：失血Ⅰ级　　轻度休克：失血Ⅱ级中度休克：失血Ⅲ级　　重度休克：失血Ⅳ级(二)诊断要点典型的失血性休克诊断并不难，重要的是

4、早期诊断。以下各点有利早期诊断。1、仔细询问病史，准确估计出血量，并了解有无贫血、产程延长、手术操作、疼痛、饥饿、搬动颠簸等诱因存在，若有以上因素时，对休克发生要有足够的警惕性。2、密切观察神志状态和肢体温度变化。当体位改变时，有头晕、眼花，即应引起注意。精神奋和烦躁不安常常是休克早期的表现。肢体苍白发凉，毛细血管充盈延缓(指压皮肤后形成一苍白压痕，松指后1~2秒钟内压痕仍不消失)常常反映周围循环和体表组织血流灌注的不足。3、血压是反映休克程度的简单而实用的指标，但不应被理解为唯一的指标，早期休克血压可正常或稍高，但此时因血管收缩，组织的灌注量已明显减少，脉压差的缩小

5、和心率的增快常有重要的意义，应继续观察血压与脉率的变化。血压波动往往是血压下降的先兆。4、尿量是反映内脏血液灌注是否良好的指标。出血较多的产妇应留置导尿管并记录每小时尿量。5、实验室化验检查如红细胞、血红蛋白、红细胞压积等对休克的诊断和病情的估计很有帮助。四、失血性休克的监护指标及时和准确的了解病情变化是抢救休克成败的关键。因此，在治疗的同时，观察和记录有关指标，做好临床监护是十分必要的。建立特别护理记录。常用的监护指标有以下几项：(一)神志和表情休克早期：常表现烦躁、焦虑不安；休克加重：出现淡漠、迟钝和嗜睡；进一步恶化：神志模糊，甚至昏迷。(二)皮肤颜色、温度和湿度

6、休克早期：皮肤苍白和湿冷；休克加重：皮肤可发绀，毛细血管充盈延缓，或出现暗紫色斑纹，若皮肤变温、潮红、出汗停止，提示微循环已改善，即使血压尚未恢复，仍能说明休克已有好转。(三)呼吸休克时常有呼吸加快，甚至呼吸困难。休克晚期可出现表浅而不规则的呼吸。(四)脉搏休克时脉搏细弱而快，往往出现在血压下降之前。若脉搏清楚可扪及。即使血压较低，但仍提示血液灌注较好。除脉搏次数外，还应注意其紧张度及规律性。如脉搏>100次/分，说明病情危险，随着脉率加快，血压常常下降。两者之间的比为：休克指数休克指数=脉率/收缩压休克指数越高，表示失血越多,病情越重。休克指数见下表：休克指数脉率/

7、收缩压(mmHg)休克指数出血量(ml)70/140(正常)(18.67kPa)0.50100/100(13.33kPa)1.0120/80(10.66kPa)1.5140/70(9.33kPa)2.01000~1500(20%~30%)1500~2500(30%~50%)2500~3500(50%~70%)(五)血压与脉压血压的降低与休克的严重程度是正相关的。脉压正常值为4~5.3kPa(30~40mmHg)，低于此值提示组织灌流量减少。(六)尿量尿量是判断内脏和肾血流量及肾功能的敏感指标，因而定时观察尿量已是休克病人常规监护的重要项目之一。每小时