肿瘤病人的社区随访管理社区是课件

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1、肿瘤病人的社区随访管理社区是——与癌症作战的前沿阵地1.肿瘤患者治疗和康复是一个长期过程肿瘤患者经过医院首次治疗出院后,往往还需进行后续的抗癌治疗（化疗、放疗、中医药、免疫）,这种治疗一般需持续6~24个月，甚至更长时间。因此，仅仅在医院环境中对肿瘤患者进行治疗和康复是远远不够的。2.督促病人及时就医和定期接受医学复查即使经过治疗后的很长时间内，还存在复发、转移或第二个原发肿瘤发生的可能。同时，由于对恶性肿瘤的惧怕，很多患者均存在着“癌痛”和心理抑郁等症状。而完善的肿瘤患者随访和社区服务制度，能够将定期治疗、定期复查的知识告诉患者，将肿瘤容易转移部位所出现的常见症状、体症传授

2、给患者，以引起患者的重视,及早发现肿瘤的复发和转移，及早发现多原发癌和隐匿癌。3.给病人提供及时的生理和心理康复指导社区医生能够以谈话和倾听的方式，了解病情，能帮助病人及时察觉并发症和治疗的毒副反应，并将饮食护理、常规治疗、康复指导和预防知识传播疏导于患者。为病人创造一个有利于康复的社会和生活环境，提高病人的生活质量，延长生命。4.完善的随访制度还能够积累病人生存资料是肿瘤登记资料的有益补充，并为治疗效果的评价提供科学依据，也有利于政府制定和评价防治策略.1。完整的肿瘤登记制度2。标准化的社区卫生服务中心3。完善稳定的经费保障体系4。明确的社区肿瘤防治工作项目：（肿瘤报告管理

3、、肿瘤病人随访管理——建卡、访视、病人康复指导等）肿瘤病人的随访工作程序1.初访医院报出------肿瘤新发病例肿瘤报告卡，按照报告卡上的地址，通过全市和区县的疾控中心进行卡片信息交换，由该地址所在的社区卫生服务中心的社区医生负责进行初访.初访的目的是核实病人户口和报告卡面的信息。（先打电话与家属联系为主）初访方式时的注意事项1．电话约定：最好事先询问病人家属，了解病人是否知情，以尊重病人的隐私和得到病人的配合。2．亮明身份上门访视应为首选初访方式。要求社区肿瘤随访医师在入户访视时首先亮明身份，3．尊重病人隐私不得在楼道外（户外）大声述说或询问患者的疾病情况。询问时态度要诚恳

4、亲切，以谈话、倾听的方式了解病情，传播知识信息，与访视对象建立良好的医患关系，为以后的随访打开方便之门。4．如多次上门未访视到或拒绝上门应当通过电话联系的方式尽可能预约上门访视，如患者拒绝上门可直接电话询问，电话随访应态度真诚，表达问候，在良好的沟通氛围下完成核实和指导内容。初访结果处理访问结果可能有多种情况:1.新发病例为本社区，社区医生负责建立随访卡，按规范进行随访管理。2.如果新发病例为其他社区，则通过全市和区县疾控中心进行交换。3.如果病例已经死亡，则无需建立随访。4.通过初访，确定每一个存活的现患病人归属的社区卫生服务中心，一般为其居住地所在地社区，有部分居住地不明

5、确的归属在其户口所在地。2.随访的规范和要求社区医生在随访过程中，会遇到各种类型的肿瘤病人，需要解决各种各样的相关问题。所以社区医生需要全面了解肿瘤临床、预防和康复的基础知识，掌握相关的重要原则和随访要点。姑息治疗姑息治疗是主要针对那些伴有致命性疾病的患者及其家属，通过早期的认识，准确地评估对疾病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗问题，从而全面提高他们的生活质量,来达到预防和缓解这些痛苦的目的。姑息治疗应掌握下列原则姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合；缓解疼痛及其他造成痛苦的症状；肯定生命，并把死亡看成一个正常的过程；对死亡既不延长也不促进；对患者全

6、身心关顾,使其尽可能主动生活；给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事；提高生活质量，可能对疾病过程起到正面的影响。社区医生每次随访，要求重点了解以下几个方面内容，并在随访卡上作相应记录:了解以往和现在治疗情况，治疗后的全身情况，包括睡眠、食欲、食量、生活自理程度和心理、精神状态，进行生活质量评分（卡氏评分）。卡氏评分表100一切正常，无不适或病征。90能进行正常活动，有轻微病征。80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征。70生活可自理，但不能维持正常活动或工作。60生活偶需帮助,但能照顾大部分私人的需求。50需要颇多的帮助及正常的医疗护理。40失去活动能力，需要

7、特别照顾和帮助。30严重失去活动力，要住医院，但暂未有死亡威胁。20病重，需住院及积极支持治疗。10垂危。随访的规范和要求了解以往和现在治疗情况帮助病人及早觉察复发和转移帮助病人了解治疗的并发症和毒副反应生活指导和心理康复指导了解肿瘤家族史、生存情况、户籍和居住地迁移等了解以往和现在治疗情况病史摘要填写1。首次出现症状日期________年_______月______日2.首次就诊日期________年_______月______日3.经治医院：手术医院、、化疗医院、、放疗医院、、4.经治疗情况：1）手