肿瘤病人患者随访记录.doc

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1、表36:乐清市农村公共卫生服务项目健康档案号：（八）重点疾病社区管理35-2-3肿瘤病人随访记录表姓名：性别：出生日期：职业：单位：家庭住址：诊断（部位）：首次出现症状日期：年月日首次就诊日期：年月日首次确诊日期：年月日确诊医院：确诊依据：（1）病理（包括骨髓片）（2）脱落细胞（包括血片）（3）手术（4）内镜（5）X线（包括造影）（6）CT（7）磁共振（8）超声波（9）同位素扫描（10）免疫（11）生化（12）临床病理学类型：治疗情况：（1）已治（2）未治经治疗情况：（1）手术（2）化疗（3）放疗（4）中药（5）免疫（

2、6）介入（7）其他（详细说明）目前治疗情况：（1）手术（2）化疗（3）放疗（4）中药（5）免疫（6）介入（7）其他（详细说明）（8）以上全无实施手术日期：年月日首次手术医院：首次手术性质：（1）根治（2）姑息（3）残留（4）探查转移：（1）有（2）无转移部位复发：（1）有（2）无日期：第1次年月日第2次年月日肿瘤家族史：1、有2、无（1）关系：①祖父辈②父母辈③同辈④子女辈（2）瘤别：①肺癌②胃癌③肝癌④乳癌⑤结肠癌⑥直肠癌⑦脑癌⑧卵巢癌⑨宫体癌⑩膀胱癌⑾胰腺癌⑿鼻咽癌⒀甲状腺癌⒁肾癌⒂其他（具体说明）更正诊断：1、有

3、2、无更正诊断部位更正诊断日期年月日死亡日期：年月日死亡原因：（1）肿瘤（2）非肿瘤死亡地点：（1）医院（急诊室、病房）（2）家中（3）外地（4）其他（详细说明）生存期：年月撤销随访管理日期：年月日撤销随访管理原因：（1）误诊（2）寄居外县（3）寄居外地（4）其他（具体说明）年月日项目卡氏评分医生姓名备注目前病情治疗情况指导内容目前病情：（1）稳定（2）好转（3）恶化治疗情况：（1）未治（2）拒治（3）治疗中（4）定期医学监护指导内容：（1）督导随访（2）用药（3）饮食（4）康复（5）家床（6）住院（7）出诊卡氏评分表

4、10090一切正常，无不适或病征能进行正常，有轻微病征4030失去活动能力，需要特别照顾和帮助严重失去活动力，要住医院，但暂未有死亡威胁8070勉强可进行正常活动，有一些症状或体征生活可自理，但不能维持正常活动或工作2010病重，需住院及积极支持治疗垂危6050生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求需要颇多的帮助及正常的医疗护理0死亡