恶性肿瘤病人随访登记.doc

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1、恶性肿瘤病人随访登记首次访视内容:首次出现症状日期________年______月______首次就诊日期_____年_____月______日治疗情况;1）治疗2）未治疗治疗：1）手术2）化疗3）放疗4）中药5）免疫6）介入7）对症治疗8)止痛治疗9)其他治疗医院名称：________手术医院、、化疗医院、、放疗医院、、首次手术医院住院号:病理号;首次手术日期________年_______月______日首次手术性质：1）根治2）姑息3）探查有无转移:1）有2）无转移部位：肿瘤家族史：1）有2）无如有家族史：关

2、系称谓瘤别：目前情况：1）稳定2）好转3）恶化指导内容：1）督导随访2）用药3）饮食4）康复5）家床6）住院7）出诊卡氏评分：初访医师签名：初访日期：撤消管理日期：撤消原因：1）误诊2）拒访3）寄居4）外地5）其他死亡日期：死亡原因：1）肿瘤2）非肿瘤死亡地点：1）医院（急诊室、病房）2）家中3）外地4）其他生存期：年月随访记录：姓名：编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□随访项目治疗情况有无复发复发次数复发日期有无转移转移部位目前情况指导内容卡氏评分下次随访日期医生签名备注卡劳夫斯基

3、（Karnofsky）评分表100一切正常，无不适或病症。40失去活动能力，需要特别照顾和帮助。90能进行正常活动，有轻微病症。30严重失去活动力，要住医院，但暂未有死亡威胁。80勉强可进行正常活动，有一些症状和体症。20病重，需住院及积极支持治疗。70生活可自理，但不能维持正常活动或工作。10垂危。60生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求。0死亡。50需要颇多的帮助及经常的医疗护理。