乳糜尿病人随访记录表.doc

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1、表5乳糜尿病人随访记录表县（市）乡（镇）村组编号□□□□姓名：性别：男=1女=2□年龄：随访时间：年月日一.一般情况：1.血压：mmHg2.脉搏：次/分3.体温：℃二.患者发病情况1.3年内有无发作：无=0，有=1□2.发作特点：有一定规律间歇发作=1不定期发作=2□3.发作持续时间：一周=1一个月=2半年以上=3□4.最近发作时间年__月__日5.发作诱因：劳累=1高脂餐=2其他=3□□□6.尿液外观：米汤样=1粉红色=2淡血色=3□□□7.排尿困难：有=1无=2□8.乳糜试验：阴性=0，阳性

2、=1□9.治疗情况：海群生=1中草药=2其他=3未治=4□□□□三.自我照料情况：1.低脂高蛋白饮食：无=0，有=1□2.每日饮水量：200ml以下=1200ml-500ml=2500ml-1000ml=31000ml以上=4□3.劳作情况：一般=1疲劳=2过度疲劳=3□4.登高和剧烈运动：无=0，有=1□随访者签名：随访日期：年月日