侯晋2016630心肌梗死的规范化诊疗ppt课件

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1、急性心肌梗死的规范化诊疗心血管二科侯晋时间就是心肌时间就是生命主要内容急性心肌梗死的流行病学急性心肌梗死的概要ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）的危险分层冠状动脉闭塞时间与心肌坏死0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死血管梗塞时间after:J.Schaper1987急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响nach:A.Volpietal.,Circulation88(1993)416³³死亡率（%）超声心动描记LVEF（%）死亡率（%）溶栓治疗延迟时所降低的

2、死亡率GISSI研究结果<1<33-66-9时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397再灌注治疗意义梗死相关动脉的再灌注可抢救心肌，保护心肌功能更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关ChinaPEACE主要结果2001年至2011年10年间心肌梗死诊疗情况因STEMI住院人数翻了2翻冠心病危险因素普遍增加诊疗措施使用增加诊疗不规范现象持续存在院内病死率

3、无下降中国AMI休克死亡率未见下降STEMI防治现状社会民众对STEMI的认知水平低---就诊晚基层诊疗水平低---规范处置能力差治疗方法策略不清、延迟---重症多死亡率高转诊意识差、路途远---转诊效率低中心医院院内路径重复混乱---院内延迟、不规范只治疗、不康复、复发多---预防工作差我国直接PCI不足5%，早期溶栓不足30%患者意识差思维误区可以忍忍，明天早上再说平时体健，不会得心梗认为是不重要的胸痛、胃痛平时在吃保健药物，心脏保护的很好在吃治疗性药物，以为不会发心梗二级医院发病—就诊时间5h三级医院发病

4、---就诊时间8h急性心肌梗死的中国现状STEMI估计年发生率50/10万有5%的STEMI患者接受了直接PCI（也称急诊PCI）2008年卫生部制定并颁布STEMI诊疗临床路径2010年颁布我国STEMI诊疗指南我国的诊疗指南、临床路径、规范化治疗、急性冠脉综合征诊疗质量控制标准均大同小异，是择重点不一样、发布机构不一样1120我们国家规定11月20日为中国急性心肌梗死救治日1120AMI要呼叫120救护车AMI要120分钟内接受再灌注急性冠脉综合征（ACS）概念斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid

5、core脂核血栓ACS发病机制外膜血栓是ACS的基础血管腔心电图心肌酶谱预后严重性诊断CK－MB或肌钙蛋白ST段抬高心梗猝死肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞血管未完全闭塞ST段抬高的急性冠脉综合征非ST段抬高的急性冠脉综合征急性心梗最新诊断名称采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球统一定义”分型1型：与缺血相关的自发性MI---斑块破裂2型：继发于缺血的MI---心肌耗氧与需求不平衡3型：心脏性猝死---症状、心电图或标志物4a型：伴发于PCI的M

6、I---TNI5倍增高4b型：伴发于支架血栓形成的MI---急性、亚急性或者晚期血栓5型：伴发于CABG的MI---TNI10倍增高STEMI诊治理念STEMI的再灌注治疗方式溶栓与PCI比较0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%Zigistraetal:CorArtDis1994;5:707直接PCI与溶栓治疗的比较Zwolle研究结果1008060402000612182430心肌梗死后时间（月）p<0.001n=301%无梗塞复

7、发等的存活率直接PCI溶栓治疗TIMI血流与死亡率开通率与死亡率的关系死亡率（%）01234567891030天1年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影术达到TIMI3级PCI后达到TIMI3级从未达到TIMI3级PACT(纤溶酶原激活剂与血管成形术相容性研究）after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954溶栓治疗症状发生在3h内但不能及时PCI；或具备直接PCI条件，但就诊至PCI与就诊至溶栓时间相差在60min以上，而且FMC至PCI时间在90mi

8、n以上12-24h如还有缺血症状或者ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓有效发病在12小时内到无直接PCI条件医院就诊、不能及时实施转运PCI（FMC至实施转运PCI时间＞120min）、无溶栓禁忌症，建议溶栓溶栓治疗建议★争取首诊至实施溶栓的时间在30分钟内★溶栓药物首选特异性纤溶酶原激活剂★溶栓后3-24小时行冠脉造影检查★溶栓失败后应行补救性PCI★排除溶栓禁忌症溶栓治疗的禁