产科手术麻醉课件_1

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1、产科手术麻醉9/3/20211一概述：因产科麻醉关系到产妇及新生儿的安全，故先复习一下产妇的生理变化及胎儿的血液循环情况。9/3/20212一)产妇主要生理变化血容量变化：血容量增加、血粘度降低、血细胞比积减低。血流动力学变化：心排量增加、外周血管阻力下降（故血压不一定升高）,易出现下肢浮肿。增大的子宫压迫下腔静脉，出现仰卧位综合症及硬膜外间隙、蛛网膜下腔因静脉丛扩张。血液系统变化：凝血因子含量升高，血小板无明显变化，致产妇血液凝固性增加，易形成血栓栓塞。体内孕激素含量升高，平滑肌张力下降，同时因腹内压升高，

2、贲门括约肌松弛易出现呕吐。9/3/20213二）胎儿血液循环特点：胎儿与母体之间有胎盘屏障。胎儿肺循环是高阻低流量型。9/3/20214二麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同的中枢抑制作用，且多数药物可通过胎盘进入胎儿血循环。9/3/20215二）主要麻醉药进入胎盘及胎儿的影响1.主要麻醉镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。但对哌替啶来说，可在胎儿娩出前1h内肌注或4h以上使用为宜。因为1）肌注哌替啶，脐静脉浓度出现延迟。2）其抑制新生儿呼吸中枢是通过其分解产物引

3、起，而哌替啶生物降解需2—3h。9/3/202162、非巴比妥镇静药：安定、氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶。对胎儿均有一定的抑制作用，尽可能少用。3、巴比妥类药硫喷妥钠：能迅速透过胎盘，但静脉注射后很少出现新生儿睡眠，因为SP二次分布的特点，大部分与脂肪组织结合，故脑内的浓度较低，但不能大量应用。一般限制在总量＜7mg/kg，一次剂量＜3~4mg/kg。9/3/202174、局部麻醉药酰胺类：在肝脏降解。胎盘不分解，进入胎内较多。但酰胺类局麻作用可靠，临床上常用罗哌卡因、布比卡因。9/3/202185、全身麻醉药⑴

4、ketamine：具有催产、消除阵痛、增强子宫张力的作用，对新生儿无抑制，因此可用于急诊产科手术。禁忌征：精神病史、先兆子痫、子宫破裂。⑵γ-OH：当胎儿存在严重窒息时可以应用，因γ-OH有改善脑代谢、降低氧耗量的作用，一般情况下不主张用，因易通过胎盘，消除半衰期较长，可影响胎儿肌张力。禁忌征：①妊娠高血压、先兆子痫；②低钾。⑶SP：前已讲过。9/3/20219⑷吸入麻醉药：1）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，可促进子宫收缩。2）其它：乙醚、氟烷、异氟醚、安氟醚均易透过胎盘，并抑制子宫收缩。因N2O对母婴呼吸循环影

5、响小，且促进子宫收缩，防止产后大出血，可安全用于产科。9/3/202110⑸肌肉松弛药1）琥珀胆碱：①脂溶性低；②迅速被胆碱酯酶分解。→通过胎盘量很少。但若大量应用＞300mg时；孕妇胆碱酯酶活性异常时。→胎儿体内琥珀胆碱含量↑→新生儿呼吸抑制。2）实际上，目前我们临床使用的肌松药分子量较大，都不易通过胎盘，都可以使用。临床应用未见有异常情况。9/3/202111因此总结如下：1）选椎管内麻醉时：可任意选局麻药，连用药量要减少，不能超过极量。2）胎儿娩出前尽可能不用麻醉性镇痛药，若用，可肌注哌替啶。但要掌握好

6、使用时间3）选全麻：①Ketamine1.5~2.0mg/kg(特急病人)。②SP、Scoline诱导插管，N2O维持。9/3/202112第三节产科手术的麻醉一、注意事项：预防呕吐、误吸；麻醉药对胎儿的影响；仰卧位低血压；有无出凝血异常。9/3/202113二、麻醉选择一般首选椎管内麻醉：1）硬膜外：选择L1~2或L2~3，用药量减少1/3。2）脊麻：选用布比卡因或罗哌卡因。特别注意仰卧位低血压（处理方法：左倾30°）。3）全麻：适用于①出凝血异常；②产前大出血；③脑血管意外。预防误吸：①饱食病人，置胃管

7、；②快速插管时，助手前压环状软骨；③完全清醒后拔管。9/3/202114先兆子痫和子痫病人的麻醉处理9/3/202115病例初产妇，28岁，妊娠37周，出现宫缩，主述头痛，视物模糊。血压150/95mmHg.并伴有水肿，尿蛋白+。仅为妊高症？初步诊断：先兆子痫9/3/202116妊娠期高血压妊娠高血压定义：收缩压>140mmHg或高于基础值30mmHg舒张压>90mmHg或高于基础值15mmHg平均动脉压>105mmHg或高于基础值20mmHg9/3/202117先兆子痫定义孕期出现高血压、蛋白尿、水肿是先兆

8、子痫的三大体征。蛋白尿>300mg/24hs或者试纸分析超过+对诊断并非必须;可能发生较晚水肿水肿(非体位性的).是全身的，不限于某部位很常见且难以量化，故很少有确定或否定诊断的意义9/3/202118先兆子痫发病率和危险因素发病率一般为5-10%.不同人群可有很大变化。依然是母亲死亡的主要原因.缺乏产前保健的年轻初孕妇是发生先兆子痫的高危人群。再次妊娠复发先兆子痫的几率为33%慢性肾脏疾病慢性高血