肺结核 （5）课件

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1、肺结核临床内科教研室张黎明问题1肺结核的常见临床类型有哪些？它们各自是如何形成的？问题2试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。问题3常用的抗结核药物有哪些？问题4合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案复习思考题概念由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见感染途径1临床表现3疾病防治5咯血原因7人对结核菌的反应2相关检查46疾病转归8复发因素流行病学(一)全球疫情全球有三分之一的人(约20亿)曾受到结核分枝杆菌的感染。与经济水平相关WHO把印度、中国、俄罗

2、斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。全球80％的结核病例集中在这些国家。(二)我国疫情1.年结核分枝杆菌感染率为O.72％。城市高于农村。2.中青年患病多，15～59岁年龄段的涂阳肺结核患者数占全部涂片阳性患者的61．6％。3.每年约有13万人死于结核病。4.地区患病率差异大（一）结核菌特性不易染色对外界抵抗力较强对紫外线敏感多形性呈细长略弯1、分支杆菌属，抗酸杆菌，需氧，生长缓慢，菌体结构复杂。【结核分枝杆菌】脂质变态反应2、菌壁蛋白质变态反应多糖免疫反应(一)传染源带菌者病人【结核病

3、在人群中的传播】(二)传播途径病灶内咳嗽、打喷嚏结核杆菌空气中呼吸道传播吸入肺内感染呼吸道感染（最主要）飞沫感染（最常见）消化道感染（少见）(三)易感人群：1.遗传因素外，2.贫困、居住拥挤、营养不良3.婴幼儿细胞免疫系统不完善4.老年人、HIV感染者、使用免疫抑制剂、免疫力低下。(四)影响传染性的因素(五)化学治疗对结核病传染性的影晌化疗前痰涂阳细菌负荷为106～107／ml，化疗2周后即减少至原有菌量的5％，4周减少至原有菌量的O.25％。【结核病的发生与发展】(一)原发感染(二)结核病免疫和迟发性变态反应

4、(三)继发性结核肺结核病自然过程示意图肺外结核V型(一)原发感染(二)结核病免疫和迟发性变态反应结核分枝杆感染巨噬细胞作出反应分泌白细胞介素一1白介素一6肿瘤坏死因子-a结核病免疫保护机制是细胞免疫细胞因子淋巴细胞和单核细胞聚集结核分枝杆菌入侵部位逐渐形成结核肉芽肿限制结核分枝杆菌扩散并杀灭结核分枝杆菌【结核病的发生与发展】Koch现象。机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象1.渗出2.增殖3.干酪样坏死（一）基本病理改变（一）基本病理改变取决于结核杆菌数量、毒力、机体抵抗力对结核杆菌的过敏反应

5、。1．渗出性病变病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎。2．增殖性病变（结核结节〕结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部。外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径：为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）

6、组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死3.干酪样坏死◎干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞◎其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌(二)病理变化转归液化与空洞形成◎通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉肺内血行播散◎进入肺静脉造成全身性血行播散◎通过支气管播散到其他肺部(二)病理变化转归播散(二)病理变化转归123消散渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕纤维化肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化肺组织坏死、

7、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。临床表现1.呼吸系统症状：咳嗽咳痰咯血1/3～2／3的患者有不同程度的咯血，少量痰带血，大量咯血→休克，血块阻塞→窒息胸痛呼吸困难：渐进性的呼吸困难，甚至发绀临床表现2.全身症状:乏力、盗汗、高热体重减轻午后低热食欲减退女性月经失调或闭经（二）体征取决于病变性质和范围?临床表现体征：视：呼吸运动减弱；叩：浊音；听：呼吸音减低or支气管肺泡呼吸音。肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可见患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、气管移向患侧及叩诊浊音等【肺

8、结核诊断】(一)诊断方法(二)肺结核的诊断程序(三)肺结核分类标准和诊断要点(四)肺结核的记录方式(一)诊断方法X线检查痰找结核菌结核菌素试验（PPD）是早期诊断肺结核的主要方法痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。检查人体是否受过结核菌感染的常用手段纤维支气管镜检查结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄病史和症状体征旧结核素（OT）纯结核素（PPD）结核菌素试