详细 杭州广仁不孕不育医院课件

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1、不孕不育病因中的若干问题及促排卵药物的临床应用参考陈湫波*吸刮与Asherman＇sSyndrome(宫腔粘连)。*吸刮后腹腔积血，子宫血液逆流与盆腔子宫内膜异位症及腺肌症相关性。*常用促排卵药物及临床应用参考。*吸刮与宫腔粘连宫腔粘连是刮宫（特别是吸宫后）的常见并发症。近年来已逐渐引起人们的关注。几个月前我在网上看到了河北（可能是石家庄或在保定）有一群母亲游行，呼吁社会停止对无痛人流的宣传，以免引起青年人对人流的的错误理解。今年6月我参加在宁波召开的浙江省计划生育与生殖医学学会的年会，在会议中有一项内容是团队论文专题演讲比赛，第一项对辩的就是“无痛人

2、流”赞同与反对双方队员争辩激烈。最后焦点，让我们感到痛心的“是不恰当的吸刮操作造成医疗性子宫创伤”。因为无痛人流医生为了保护自己，少刮不如多刮。为了不受残留麻烦，而忽略了对子宫的损伤，造成了宫腔粘连与不育。*发生原因主要有损伤，感染或人流前月经稀发。但是损伤是主因，以往很少很少，现在发病率增高，我只是直觉，没有统计。宫腔粘连大部是宫颈管峡部粘连或宫腔疏松粘连。而现在常发现宫腔体部大面积的致密粘连损伤面大.以至造成不育。*预防：刮宫后常规抗菌药。有闭经史或再次刮宫者应用雌激素。宫颈扩大按序号进行，以免宫颈损伤。适当使用负压，如吸刮开始时应用400-500负压，

3、大块吸出后立即减压，负压到100左右，有粗糙面出现不宜反复吸刮。吸刮头进出宫颈管时必须压除皮管，使吸管不带负压进出宫颈。人流吸刮后与盆腔子宫内膜异位症及腺肌症的“相关性”吸刮与子宫内膜异位的“相关性“，以往很少引起大家注意。但从人流后立即腹扎观察发现，绝大部分病人于吸刮后有腹腔积血。早在70年代初，那时有大量的经后，取环后，吸刮后，引产及生产后腹扎。当时我在妇产科医院负责计划生育科，床位70-100张。我们也经常去全省各地，发现人流后腹扎有腹腔积血，腹扎距离吸刮时间短，积血量少。时间长积血多，个别误诊宫外孕。以后做了前瞻性观察近百例，特别是人流后第二天腹扎的

4、病人几乎都有少量血性腹水。所以初步作出吸刮后血腹的命名，但没有远期观察后果。为什么吸刮后会出现血腹?可能与以下一些因素有关：吸刮宫颈扩大较小，一般扩大到比吸头大1mm直径。7—8号，或更小，吸刮宫旁常规注缩宫素，宫颈痉挛性收缩使颈管更狭窄。吸刮是负压，窗面负压，然宫缩是正压。宫缩时使蜕膜等碎片及血液挤入腹腔而种植。妊娠期的蜕膜比行经期的子宫内膜更活跃。子宫收缩时也可把蜕膜碎片及血液逆流到子宫肌层血窦，造成腺肌瘤。子宫内膜异位的病因很复杂，但有关Sampson学说，即种植学说是一致公认的。如剖宫产后，人流后腹扎腹壁子宫内膜异位症等。人流后子宫内膜异位的临床表

5、现吸刮过程及术后短期无特殊，没有急性炎症过程。一般于术后半年到一年逐渐出现子宫内膜异位症状及其体征（因为子宫内膜异位症早期无明显临床症状）过去临床多误诊盆腔炎。目前有腹腔镜及B超，同时医生主观警觉性也提高，有助于诊断。腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的金标准。前几天也发现一例，人流后半年，盆腔子宫内膜异位，B超提示子宫前方有腺肌瘤。预防也难。常用促排卵药物及临床应用参考促排卵只是临床治疗月经不调及不孕不育的一种手段。具体的使用方法需要根据病人的病因、年龄、病情长短、治疗目的及以往对药物治疗的反应的不同而制定治疗方案，同时还要考虑本单位的治疗条件。有时也会在治疗过

6、程中根据病人的整体情况，卵泡发育及激素检测结果调整治疗方案。或在下一周期修正方案，也有个别在治疗过程中放弃。氯米芬氯米芬是人工合成的非甾体制剂，其结构形式类似雌激素。用药后氯米芬在下丘脑与雌激素受体产生竞争性结合，解除雌激素的负反馈作用，刺激内源性GnRH释放，促进垂体分泌FSH及LH诱发排卵，也可能直接作用于卵巢，增加卵巢对促性腺激素的反应。但因其雌激素活性弱，影响子宫内膜的增长，用药周期，为了使子宫内膜增长，临床常加用微量雌激素。1mg,qd。但即使长期闭经、卵巢储备功能差FSH高的病人，较大量的雌激素促使子宫内膜增生。但未能达到卵泡启动与成熟（例1，3

7、1岁，原发不孕，闭经一年。FSH26LH15。曾应用CC50mgQD＊5天，同时戊酸雌二醇2mgQD.用药第14天，子宫内膜10.5mm，三线形成。但卵泡发育未启动为月经期卵泡。从上例说明了CC的治疗基础需要有正常的下丘脑-垂体-卵巢正负反馈轴。当病人卵巢储备功能差时，很难启动。（100mg）CC的常用剂量50-150mgqd＊5天，第5-9天或3-7天。但在辅助生殖技术中,目前微刺激于月经第二天就开始应用CC，联合应用HMG，到卵泡发育至直径18mm或17mm*(2-3个)，同时停药，24小时后注射HCG。例2：林某，33岁，原发不孕患者47XXX，去年十

8、月在某医院PGD加ET失败，曾用FSH40多支。取卵