腰背痛的问诊

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1、腰背痛的问诊+体格检查技巧腰背痛是临床仅次于感冒的最常见的疾病，但涉及因素众多，诊断困难。详细的病史采集和体格检查在腰背痛的诊断中有重要作用。最近重新学习了一下腰背痛的病史采集和体格检查，特整理出来与大家分享。下面进入正题。·腰痛问诊：1、疼痛的部位让患者用手指指出疼痛的部位有重要意义，因为患者对解剖的认识是肤浅的，很多患者认为颈以下臀以上都是腰背部，有患者说背痛他可能指的是肩甲区。患者描述疼痛部位的方式对于诊断有时也有重要意义。情绪稳定的患者.嘘常会将手掌放在疼痛最明显的部位来回移动，以此来描述疼痛放射的路径。而有诈病或情绪不稳定者往往有大拇指指

2、出疼痛的部位，他从来也不接触疼痛区域。放射到腿部是一个重要体症。牵涉痛很少累及膝关节以下，而神经根性痛一般会累及膝关节以下。下图是责任神经根的定位图（L1到S1）。腿痛和腰痛的关系，一般来说神经根性痛腿痛要大于腰痛。问诊：2、活动对疼痛的影响我们最好详细询问患者以下几个问题：1、站起来的时候痛不痛。2、弯腰的时候痛不痛。3、起床、转身的时候痛不痛。4、休息的时候痛不痛。5、上下楼梯的时候痛不痛。6、站久了、坐久了痛不痛。7、疼痛加重的时候你会怎么做？躺下、停下、坐下还是走动。这些问题对我们的诊断意义重大。一般来说，机械源性疼痛会因为活动而加重，随休

3、息而缓解，如盘源性疼痛。小关节的疼痛会因为晨起起床时、突然的转身时和弯腰而加重疼痛。而内脏牵涉性疼痛不会因活动而加重，也不会因休息而缓解，如十二指肠溃疡。而累积神经根的神经纤维瘤往往需要不停的走动来驱赶疼痛。肿瘤性的疼痛与活动关系不大，而且静息痛、夜间痛更多见。问诊3：疼痛的持续时间和进程。我们可能要详细询问以下内容：疼痛是什么时候开始的？疼痛是怎样开始的？疼痛开始前有外伤吗？疼痛有其他的诱因吗？疼痛是逐渐加重还是突发的？疼痛是持续性的还是发作性的？疼痛有没有可见的规律？疼痛有没有越来越严重，包括发作频率，疼痛程度，持续时间？如剧烈的活动后引起的剧

4、烈阵发性疼痛多是机械因素引起的。而轻微的运动后的剧烈疼痛要考虑病例性骨折，如骨质疏松患者可搬重物引起腰椎压缩性骨折，60岁以上的老人不要忘记肿瘤的可能。问诊4：功能受限程度症状及功能受限的程度的程度能帮我们分辨患者的残疾是较微的、中等的还是严重的，一个明确的分级有助于我们制定出介理的治疗方案。如果患者有大小便失禁，那么很可能有马尾受压的情况，这是临床上需要急诊手术解除压迫的紧急状况，不能保守治疗了。如果一个颈椎病患者有腿脚不听使唤或者踩棉花感表明脊髓受压严重，一般的微创可能就无能为力了，多需要减压手术。问诊5，伴随症状1．腰背痛伴脊柱畸形，外伤后畸

5、形则多因脊柱骨折，错位所致；自幼则有畸形多为先天性脊柱疾病所致；缓慢起病者见于脊柱结核和强直性脊柱炎。2．腰背痛伴有活动受限，见于脊柱外伤，强直性脊柱炎，腰背部软组织急性扭挫伤。3．腰背痛伴长期低热，见于脊柱结核，类风湿性关节炎；伴高热者见于化脓性脊柱炎和椎旁脓肿。4．腰痛伴尿频，尿急排尿不尽，见于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大；腰背剧痛伴血尿，见于肾或输尿管结石。5．腰痛伴嗳气，反酸上腹胀痛，见于胃、十二指肠溃疡或胰腺病变；腰痛伴腹泻或便秘见于溃疡性结肠炎或克罗恩病。6．腰痛伴月经异常、痛经、白带过多，见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。问

6、诊6，做过哪些检查和治疗对于既往的检查和治疗也要学会分析和辩证的看问题，对于患者既往正规的治疗我们没有必要再做一遍，对于不正规的治疗还是有必要再做的。正规的治疗后的效果也能帮助我们很好的鉴别疾病。体格检查1视诊步态检查。观察患者走路。是否存在避免疼痛的步态，如髋关节或膝关节疼痛步态？是否存在神经受损的步态，如僵硬或痉挛？是否存在提示椎管狭窄的购物车体位？通过较长时间的行走是否存在跛行？脊柱外形。要从后方和侧方观察是否存在畸形。皮肤标志:皮肤色素沉着斑是神经纤维瘤的标志。腰骶部的脂肪瘤或多毛斑可能提示深部的骨性畸形如隐形脊椎裂伴随或不伴随神经性瘤（栓

7、系综合征）。活动范围及节奏。要观察前屈、后仰、侧屈和旋转的范围，还要注意节奏。通过这些测试来观察一些特殊的畸形，如:在腰部僵直的悄况下脊柱前屈明显受限常见于椎间盘突出所致的根性疼痛。此类患者脊柱前屈活动时多偏向疼痛侧。全脊柱僵硬是强直性脊柱炎晚期的特征性特征。前屈后直立而出现异常节奏是和并小关节损伤的特征性表现（见图）。查看原图肌力检查。反复做踮足尖和踮足跟的动作（疲劳试验），正常情况下可以快速踮10次以上，如果小于10次可以提示一些早期病变。踮足跟异常提示有L5的受压，踮足尖异常提示S1受压。踮足尖如果出现膝关节的屈曲提示股四头肌肌力下降，可能有

8、股神经受刺激。体格检查2反射膝反射增强多见于锥体束损害，膝反射高度亢进常可伴有膑阵挛。膝反射减弱提示股神经L2-L4受损。