问诊内容与问诊方法的评估.doc

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1、问诊内容与问诊方法的评估一．问诊内容的评估问诊内容的完整性和准确性对疾病的诊断极为重要。通过对学生的评估，可以反映出学生对问诊内容的掌握程度。问诊内容的评估条目应包括：1．医生自我介绍2．讲明医生自己的身份3．患者姓名，或用恰当的称谓4．年龄、职业、住址，或其他有关资料主诉和现病史5．主要症状：胸痛6．诱因：活动和情绪激动7．程度：开始时，胸闷感，后来胸痛难忍8．持续时间：大约5分钟9．频率：5年前偶尔，近半年频繁，约半月一次10．放射部位：左上臂11．缓解因素：休息、含服药物12．病程：5年，近半年加

2、重13．伴随症状：气紧14．病情发展过程：2次“心脏病”发作15．发作情况：胸前剧痛，意识丧失16．诊治经过：2次住院治疗17．诊断性检查：心电图18．医生建议做心导管，患者未服从医嘱19．过去住院诊断：大面积心肌梗死和心律失常20．曾用药物：倍他乐克21．曾用药物：硝酸异山梨酯22．病人入院要求：做心导管检查和进一步治疗23．患病以来，大小便正常24．患病来，体重无改变过去史25．15岁时患过急性阑尾炎，手术治疗26．曾发现高血压，没随访，也未坚持用药27．无糖尿病史28．血脂情况不祥个人史29．吸烟

3、20年，每天1包，5年前已戒烟30．工作：教师，工作压力大家族史31．父亲有糖尿病32．外祖父死于心脏病33．母亲死于胃癌34．家族中无高血压病史其他关心的问题35．肯定患者及时戒烟是正确的36．解释应服从医嘱，心导管可能是应该做的（每条1分，满分36分）举例，病史资料：患者，李XX，男、38岁，四川人，副研究员，因反复上腹疼痛4年，加重3月于2004年3月16日来院门诊。患者4年前因饮食不节、工作劳累而觉上腹疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，伴返酸、呃气，疼痛牵扯至背心，多于餐后或夜间发生，尚可忍受。每

4、次进食或热饮后疼痛减轻，发作持续半月左右好转，未治。此后每年有类似的发作3～4次，诱因相同，经休息、饮食节制（如软食及清淡饮食）后好转。2年前曾在我院就诊后没有按医生要求作胃镜检查，自行服用胃舒平3片/次，4～5次/日后好转，症状消失后自行停药。1年前疼痛复发，发现黑便每日一次，每次量约350g，在市人民医院诊断为“上消化道出血”，经休息、输液、奥美拉唑等治疗1周后出院，服用雷尼替丁1片/次，2次/日，治疗约2月后停药。3月前因科研任务繁重，经常熬夜，生活不规律，上腹疼痛再发，以胀痛为主，伴恶心及黑便3

5、天，曾呕吐食物2次，住市医院治疗1周好转。2月来仍有呕吐，每周1～2次，多于晚上发生，带宿食味，量大，经市医院门诊用奥美拉唑1片/次，2次/日，略有好转，但症状仍存，疑及病变恶化而来诊。病后4年来体重下降5kg，3月来食欲减退，从原每日400g减至200g，人软乏力，但尚能坚持工作。过去体健，16年前患黄疸性肝炎，住院治疗1月而愈，此后多次复查肝功均正常。4年前因急性阑尾炎住市医院手术治疗。曾对磺胺过敏，用后左手尺侧出现固定药疹、搔痒。6年前单位集体进行乙肝疫苗接种，无不良反应。患者因近视、散光于20年

6、前开始带眼镜至今。8年前因便血检查为痔疮，经中医“枯痔治疗”而愈。出生四川德阳，自幼当地念书，12年前四川大学毕业，在科分院工作，科研任务重，常熬夜、出差。在实验室工作，无毒物接触史，嗜烟10年，10支/天；偶饮酒，50ml/次，3年前因胃病而停止。结婚10年，爱人36岁体健，在同一单位工作，住单位宿舍，生活条件尚好，有一女9岁，体健。父亲66岁，患高血压2年，门诊治疗；母亲60岁，患冠心病，在门诊治疗。该病例问诊内容评分条目：1.医生自我介绍2.讲明医生自己的身份3.问患者姓名，或用恰当的称谓4.问年

7、龄、住址，或其他有关资料主诉和现病史5.主要症状：上腹痛6.时间：4年，加重3月7.性质：烧灼病，钝痛或胀痛8.部位：上腹部，剑突下9.放射部位：背心10.频率：每年3~4次，每次半月左右11.节律：多于餐后或夜间，3月来胀痛于餐后明显12.缓解因素：休息、饮食控制及热饮13.加重因素：劳累，饮食失节等14.病情进展情况：近3月来熬夜及劳累而加重15.伴随症状：黑大便，1年前、3月前各一次16.黑大便经市医院治疗而消失17.伴呕吐，3月前、2月前至今18.诊治经过：疑为上消化道出血，用过胃舒平和奥美拉挫

8、19.病后一般情况：纳差、消瘦5kg过去史20.一般健康情况尚好21.16年前患黄疸肝炎，住院1月而愈22.4年前急性阑尾炎，市医院手术治疗23.有磺胺药过敏史24.6年前作乙肝疫苗接种系统回顾25.8年前便血，诊断为“痔”，用中医治愈个人史26.职业：省科分院工作，工作任务重，常出差、熬夜27.无毒物接触史28.嗜烟：10支/天×10年29.偶饮酒50ml/次，3年前因胃疾戒除家族史30.父亲患高血压31.母亲患冠心病其他关心的问题32.