问诊的内容、方法和技巧95

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1、问诊的内容、方法和技巧昆明医学院临床技能中心杨玉萍医学模式的转变生物医学模式生物—心理—社会医学模式全球医学教育最基本要求医学职业价值、态度、行为和伦理必须具备医学科学基础知识交流与沟通技能临床技能群体健康和医疗卫生系统信息管理批判性思维问题?患者的问题?医生的问题?重要意义采集病史诊治疾病的最基本方法加强医患沟通交流、建立良好医患关系的重要手段正确的问诊技巧和良好的沟通技能是获得系统准确病史资料的前提。问诊的一般要求开始时应该作自我介绍,尊称患者先与患者进行简单的交流,缓解患者的紧张情绪注意让坐或让患者摆放舒适的体位。注意文明礼貌用语，体现良好的职业

2、道德和职业态度注意保护患者的隐私权，取得患者的信任和配合通过与患者的沟通交流，建立和谐的医患关系，获得系统准确的病史。问诊结束时，向患者致谢，感谢患者的配合。问诊的内容一、一般项目姓名工作单位性别职业年龄入院日期民族记录日期婚姻病史陈诉者及可靠程度地址问诊的内容二、主诉指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。问诊的内容三、现病史指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。问诊的内容---现病史1、起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、

3、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；2、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4、病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；问诊的内容---现病史5、伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，尤其要注意询问与鉴别诊断有关的阴性症状；6、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；7、病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。问诊的内容-

4、--既往史四、既往史过去健康状况及患过的疾病；传染病史及传染病接触史；外伤及手术史；预防接种史；过敏史。问诊的内容五、系统回顾头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；问诊的内容---系统回顾循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；问诊的内容---系统回顾造血系统；有无头晕、乏力

5、、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；问诊的内容---系统回顾肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。问诊的内容六、个人史社会经历；包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间；问诊的内容---个人史习惯和嗜好：包括起居及卫

6、生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等；冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。问诊的内容七、婚姻史包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。问诊的内容八、月经史月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式：初潮年龄行经期（天）末次月经日期或绝经年龄月经周期（天）问诊的内容九、生育史妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、计划生育状况。问诊的内容十、家族史父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡

7、直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。问诊的技巧及注意事项1、组织安排引言、问诊的主要内容和结束，询问者应做到有目的、有顺序，医生应该能够主动的控制问诊的进程，把握全局。问诊的技巧及注意事项2、时间顺序按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。问诊的技巧及注意事项3、过渡语言问诊时用于转换两个话题的语言，在询问者转换话题让患者不易感觉到突然。问诊的技巧及注意事项4、问诊进度注意倾听患者的叙述，不要轻易打断患者的谈话；如患者不停讨论与病情

8、无关的问题时，询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问病史线索上来。问诊的技巧