问诊内容纲要

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1、问诊内容纲要 （一）一般项目（generaldata）：（二）主诉（chiefcomplaints,CC）　　促使病人就医的主要症状及其持续时间　　简明扼要，用自己语言而非术语，时间顺序（三）现病史（historyofpresentillness,HPI）：　　1.　疾病的发生：日期、时间、缓急　　2.　病因及诱因：　　3.　症状特点：部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素　　4.　病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现　　5.　伴随症状：重要阴性症状也应反映　　6.　诊治经过：病名、药名、剂量、疗程…　　7.　病后一般情况变化

2、：（四）过去史(pasthistory，PH）　　1、一般健康情况　　2、曾患疾病，包括传染病　　3、外伤手术史　　4、预防接种史　　5、过敏史（五）系统回顾（reviewofsystem，ROS）　　目的：重复询问（doublecheck）以防遗漏；全面估计各系统状态（六）个人史（personalhistory，PH）　　1.　一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好　　2.　职业、工作条件　　3.　习惯与嗜好　　4.　婚姻史　　5.　月经、生育史（七）家族史（familyhistory,FH）　　1.　双亲、兄弟姊妹及子女

3、健康情况　　2.　有否同类疾病、遗传疾病问诊的方法与技巧 问诊的方法技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系。　　1．营造和谐环境，保护患者隐私，建立良好医患关系。　　2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，适当引导。　　3．追溯首发症状开始时间，确定疾病发展顺序。　　4．问诊两项目之间使用过渡语言。　　5．根据情况采用不同类型的提问。一般性提问（或称开放式提问），常用于问诊及每部分开始，可获得的大量资料。直接提问，用于收集特定细节。避免责难性提问，连续提问，诱导性提问。　　6．注意系统性和目的性。　　7．每一部分结

4、束时进行归纳小结。　　8．避免医学术语。　　9．注意引证核实。　　10．仪表、礼节和友善举止。　　11．恰当地运用评价、赞扬与鼓励语言。　　12．关心患者经济和精神上的支持。　　13．了解患者的期望、就诊目的和要求。　　14．检查患者理解程度。　　15．给予解决问题的建议。　　16．问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性，说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。问诊记录示范 问诊和体格检查结束后，进行整理、归纳，写出病史资料，即问诊的记录。举例如下：一般资料：（省略）主诉：反复胸痛5年

5、，“心脏病”发作2次，胸痛频发伴气紧6个月。现病史：5年前，患者开始在紧张和活动时感到心前区不适。4年前，在一次打球时，突然感到胸前闷痛难忍，并失去知觉。被救护车送往当地县医院，诊断“心脏病”，住院2周。出院休息3周后，他开始工作。6个月以后，在一次剧烈活动时，出现了第2次心脏病发作，他被送往当地同一县医院，医生告诉他是“心肌梗死并发心律不齐”，并用过心律失常药物。医生曾告诉患者应该作心导管检查，但患者感到恢复得很好，不愿作此检查。入院前6个月，患者开始出现较频繁的胸痛，约半月发生一次，并伴有气紧，软弱无力。尽管用了倍他乐克，一天2次

6、，每次一片，硝酸异山梨酯，一天4次，每次一片，仍感胸痛，并放射到左上臂。胸痛常常是运动、紧张和饱食后诱发。发作时，患者含服硝酸甘油，大多能在5分钟内缓解。逐渐地，步行200多米就感气紧。6个月前，他能步行500米。由于感到病情在逐渐加重，患者和其家人要求作心导管和进一步治疗而入院。患病以来，体重无改变，大小便正常，睡眠尚可。过去史：自幼身体健康。未患过风湿热。15岁时患急性阑尾炎，行阑尾切除术。没有药物过敏史，无传染病史。曾发现过高血压，血压不详，用过药，但没有随访，也未坚持用药。无糖尿病史。血脂不详。个人史：吸烟21年，约每天1包。

7、4年前第一次“心脏病”发作后戒烟。不饮酒。无长期用药史，无精神药物史。家族史：父亲有糖尿病，控制不好。外祖父76岁时是死于心脏病；母亲69岁时患胃癌去世。有一个姐姐，体健。一个10岁的儿子。家中无高血压患者。无其他传染病史。问诊内容与问诊方法的评估 一．问诊内容的评估问诊内容的完整性和准确性对疾病的诊断极为重要。通过对学生的评估，可以反映出学生对问诊内容的掌握程度。问诊内容的评估条目应包括：1．医生自我介绍2．讲明医生自己的身份3．患者姓名，或用恰当的称谓4．年龄、职业、住址，或其他有关资料主诉和现病史5．主要症状：胸痛6．诱因：活动

8、和情绪激动7．程度：开始时，胸闷感，后来胸痛难忍8．持续时间：大约5分钟9．频率：5年前偶尔，近半年频繁，约半月一次10．放射部位：左上臂11．缓解因素：休息、含服药物12．病程：5年，近半年加重13．伴随症状：气紧14