急性心肌梗死伴急性左心衰的非药物及药物治疗

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1、急性心肌梗死伴急性左心衰的非药物及药物治疗辽宁医学院附属第一临床学院陶贵周主要内容分级二分类三病理和机制四治疗六概述一诊断五一、概述急性心脏病变→心排血量急骤下降→组织器官灌注不足和急性淤血综合征,包括新发的AHF和CHF急性失代偿。其中AMI导致的急性心力衰竭又称为泵衰竭。（一）急性心力衰竭（二）急性心力衰竭病因急性冠脉综合征：心肌梗死/不稳定型心绞痛、AMI的机械并发症、右室梗死心脏瓣膜病：瓣膜狭窄、反流、心内膜炎心肌病：围产期心肌病、心肌病、重症心肌炎循环衰竭：败血症、贫血、甲状腺毒征、血管

2、内分流、心包填塞、肺栓塞高血压危象急性心律失常慢性心衰失代偿主动脉夹层冠心病占AHF病因的60%-70%，特别是老年人。（三）AMI伴急性心力衰竭急性心肌梗死（AMI）合并泵功能衰竭患者的死亡率极高，传统治疗下住院病死率达80%-90%。非药物治疗及早开通闭塞血管，再灌注心肌是影响预后的关键。药物治疗是维持血流动力学稳定的基础。二者互相作用，互为条件。二、分级Killip分级:Ⅰ级：无心力衰竭，无心脏失代偿的临床体征；Ⅱ级：心力衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级：急性肺水肿，全肺大、小、干、湿罗音；

3、Ⅳ级：心源性休克。三、分类急性左心衰竭：最为常见，可表现为急性肺水肿和心源性休克，多由LM或LAD近段闭塞导致的广泛前壁心肌梗死所致；急性右心衰竭：较少见，多由RCA闭塞所致右室梗死和心源性休克。急性心肌梗死非ST段抬高NSTEMIST段抬高STEMI梗塞扩展非梗塞区离心性肥厚左室进行性扩大收缩、舒张功能降低面积≥25%～40%可发生AHF面积≥40%可发生休克四、病理基础及发病机制影响左室扩大和重塑最主要因素：1MI面积过大2严重梗塞扩展3IRCA持续闭塞五、诊断1、危险因素分析陈旧性MI病史：

4、陈旧MI已发生心肌细胞死亡、凋亡、心室重构，在此基础上发生新的AMI，即使梗死面积不大，也可能导致急性心衰的发生或加重心衰。前壁或多部位AMI：广泛前壁AMI梗死面积大，多部位AMI常见于多支冠状动脉病变。一般认为，当梗死面积超过左室面积的25%～40%时，易出现心衰，达40%以上，易出现心源性休克。糖尿病:常发生多支冠状动脉病变，导致多部位AMI。高龄并发肺炎2、临床表现：缺血性胸痛：胸骨后压榨样，焦躁不安，伴出汗、恐惧、濒死感。急性左心衰：突发严重呼吸困难（R=30-40次/分）、强迫坐位、频

5、繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰，面色苍白、大汗、烦躁；重者脑缺氧神志模糊；血压先升后降直至休克，肺部满布湿罗音与哮鸣音，S1快弱，P2亢进，心尖部奔马律。急性右心衰：低血压、无肺部啰音、伴颈静脉充盈或Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈）是右室梗死的典型三联征。心电图：相应导联ST段抬高，可见病理性Q波。胸部X线片：肺充血或水肿征象，心脏扩大。超声心动图：心脏增大、节段运动异常、收缩舒张功能减低。实验室检查：心肌酶、血常规、电解质、肾功、动脉血气分析，以了解病情严重程度。脑钠肽（BNP和NT-BNP）在

6、急性期分泌增加，其增高程度与心衰严重程度呈正相关，可作为评定心衰进程和判断预后的指标。3、辅助检查：胸部X线片六、治疗治疗关键及早开通血管，缩小梗塞面积纠正启动和促进左室重塑的血液动力学异常和神经内分泌异常阻止左室扩大和心功能降低的进行性过程治疗目标再灌注心肌减少梗死面积、改善心肌重塑改善症状和稳定血流动力学状态提供完善的冠心病二级预防治疗措施（一）一般治疗（二）非药物治疗－PCI－CABG－IABP（三）药物治疗－溶栓－ACEI－ARB－血管扩张剂－其他（吗啡、利尿剂、正性肌力药物等）－抗栓、调

7、脂（四）二级预防（一）一般治疗休息。体位：肺水肿时，可处于坐位或半卧位，双腿下垂，使静脉回流减少。心源性休克时，可处于平卧位，抬高双腿，以增加回心血量。监护、氧疗和辅助呼吸：行心电、血压、血氧监测。肺水肿时，在氧气湿化液中加入乙醇或有机硅消泡剂，使泡沫因表面张力降低而破裂，有助于改善肺泡通气；高流量吸氧，一般为4－6升/分，必要时达8升/分，氧浓度以40％-60％为宜。面罩给氧较鼻导管给氧效果好。必要时行无创性通气、气管插管/机械通气，维持SaO2在95％-98％。糖尿病：AHF时常发生高血糖，应

8、停用降糖药物，改用短效胰岛素控制血糖，血糖正常能改善危重症合并糖尿病存活率。防治感染。保护肾脏。维持热量和氮的平衡。（二）非药物治疗1、PCI（I，A）AMI再灌注治疗能明显改善或预防AHF。AMI引起的心源性休克，应尽快行冠脉造影和血运重建术。PCIAMI早期（<6小时）急诊PTCA或支架植入，是防止左室重塑最有效的方法：－挽救缺血心肌－缩小梗死面积－阻抑梗死扩展－防止左室扩大和重塑AMI晚期（>6小时）冠脉再通－不能挽救缺血心肌、缩小梗死面积－但能减弱梗死扩展，从而防止左室重塑