室性心动过速导管消融专家共识马长生课件

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1、首都医科大学附属北京安贞医院马长生室性心律失常经导管消融专家共识解读2009年HRS年会上公布共识：70%以上的专家的经验及观点室速的分类根据临床特点分类根据室速形态分类根据机制分类传统分为触发、自律和折返机制共识提出分为瘢痕相关的折返性VT、局灶性VT两类新的分类与标测与消融策略的选择直接相关根据VT机制分类瘢痕相关室速包括绝大多数器质性室速需行激动顺序、拖带及三维标测确定关键峡部线性消融或片状消融局灶性室速多数为特发性、定位相对表浅激动顺序标测、起搏标测点状消融瘢痕性室速折返环根据室速形态分类器质性心脏病（OMI,DCM,ARV

2、D）VT导管消融适应证推荐行导管消融有症状的SMVT(包括可被ICD终止的VT)，AAD无效、不能耐受或不愿意接受控制非一过性可逆因素所致的间断发作的SMVT或VT风暴频发室早、非持续性VT或VT导致心室功能障碍束支折返性VT或分支型VT反复发作的持续多形性VT和VF,药物治疗无效，存在可消融的触发灶SMVT：持续单形性VT器质性心脏病（OMI,DCM,ARVD）VT导管消融适应证考虑行射频消融I类或III类AAD治疗后仍有一次或数次SMVT发生OMI后反复发生的SMVT，LVEF＞0.3，预期寿命在1年以上，射频消融可替代胺碘酮O

3、MI后血流动力学稳定的SMVT，LVEF＞0.35，即使AAD有效，亦可考虑射频消融无结构性心脏病VT导管消融适应证建议导管消融单形性VT导致严重症状单形性VT，AAD无效、不能耐受或不愿意服用反复发作的多形性VT和VF(电风暴)，AAD无效，考虑存在可消融的触发灶VT导管消融禁忌证心室内存在活动性血栓（可考虑经心外膜消融）无症状的室性早搏、非导致或加重心室功能障碍的非持续性VT由急性缺血、高钾血症等一过性可逆的因素所致的VT、药物所致尖端扭转型VTVT消融常用标测系统电解剖标测系统（carto）、非接触性标测系统磁导航和远程导管消

4、融系统磁导航引导下消融瘢痕相关VTCirculation2007尚未获FDA批准影像学技术在VT消融中的应用消融术前术后心脏超声检查瘢痕相关的VTMRI、增强CT、Pet-CT等有利于心肌瘢痕定位ICE明确心腔三维构型观察消融时导管与室壁贴靠情况（如乳头肌消融时）明确消融电极与周围冠脉的位置关系影像融合：与术前完成的MRI、CT融合消融能源射频能源最为常用，简单、有效共识指出特发性VT通常只需4-5mm普通大头导管瘢痕相关VT需性线性消融或片状消融，需用8-10mm普通大头或盐水灌注消融导管实验表明，开放式灌注导管较闭环式血栓风险更

5、低，但应控制盐水灌注量，避免急性心衰其他能源（如冷冻）临床应用经验有限VT消融常用的标测技术激动标测起搏标测拖带标测基质标测消融终点临床VT不能被诱发改良诱发出的VT的周长（消除所有周长等于或长于自发的或目标消融VT的VTs）不能诱发任何VT（除外室扑和室颤）消融策略心内膜消融：主要消融手段心外膜消融外科消融冠状动脉内酒精消融消融策略-心外膜消融心外膜消融心内膜消融失败时心内膜与心外膜联合标测同前壁MI相比，下壁MI更多需心外膜消融同OMI相比，DCM相关的SMVT更多需心外膜消融消融策略-外科消融极少应用OMI合并左室室壁瘤，VT

6、反复发作，尤其需外科血运重建的患者，可考虑外科消融法四外科术后VT外科消融亦是选择之一需在经验丰富的中心实行冠状动脉内酒精消融极少应用，在VT消融领先的电生理中心约占1.4%心内膜和心外膜消融均失败时VT消融及HOCM酒精消融经验均丰富的中心局限性：可能导致较大面积心肌损伤严重并发症如传导阻滞、HF加重、心室破裂、死亡靶血管插管困难或无合适的靶血管ICM：发生SMVT的决定因素JAmCollCardiol2009心梗后室速消融疗效汇总自2000年的13个研究，19个中心，802例患者72%-96%的患者至少消融一种VT38%-72%

7、的患者所有可诱发的VT均消融成功操作相关死亡率0.5%随访至少12月，50%-88%无VT复发，死亡率0-32%心梗后VT消融疗效多中心231例反复发作VT，基质标测及拖带标测指导下消融53%6m内无VT发作，1年死亡率18%Circulation2008;心梗后室速SMASH-VT研究窦性心律下基质标测指导消融多中心,128例,LVEF0.30–0.32NEnglJMed2007器质性VT哪些患者能从导管消融中获益LVEF>0.30者能从导管消融中获益Lancet2010;梗死后VT导管消融共识建议考虑行射频消融OMI后反复发生的

8、持续单形性VT，LVEF＞0.3，预期寿命在1年以上，射频消融可替代胺碘酮OMI后血流动力学稳定的SMVT，LVEF＞0.35，即使AAD有效，亦可考虑射频消融DCM：病变主要分布于瓣环周围20名大折返VT患者心内膜标测表明63%的瘢