房颤射频消融马长生

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1、1/212012+HRS-EHRA-ECAS+心房颤动导管消融和手术治疗专家共识解读北京安贞医院马长生www.medlive.cn2/21心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一。近十余年，导管和外科消融治疗房颤取得了较大进展，已成为心律失常领域临床实践和研究的重点。随着对房颤机制认识的不断深入以及大量导管和外科消融相关临床研究结果的公布，美国心律学会（HeartRhythmSociety，HRS）/欧洲心律学会（EuropeanHeartRhythmAssociation，EHRA）/欧洲心律协会

2、（EuropeanCardiacArrhythmiaSociety，ECAS）协同美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）及美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）联合组织了全球46名在房颤机制研究、导管消融和外科治疗方面成就突出的专家共同撰写了《房颤导管和外科消融专家共识》（以下简称《共识》）并于近期发表[1]。该《共识》是2007年专家《共识》[2]的延续，并根据临床实践及相关的循证医学证据进行了较为全面的更新。本文重点解读《共

3、识》中与临床实践密切相关的部分内容。www.medlive.cn3/21一、房颤的分类本《共识》除仍将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和长程持续性房颤三类外，对阵发性和持续性房颤的定义略作修订：把房颤发作48小时内行药物或电复律终止的归入阵发性房颤，已发作48小时但未超过7天行药物或电复律终止的归为持续性房颤。具体到某一患者可能同时符合阵发性房颤或持续性房颤的诊断，在这种情况下应根据近6个月的主要表现类型作出诊断。二、导管和外科消融适应证参照2006年ACC/AHA/ESC（欧洲心脏病学会）房颤指南，《共

4、识》首次在适应证部分采用推荐级别和证据水平的分级，相关推荐的级别分为Ⅰ、Ⅱ（Ⅱa、Ⅱb）、Ⅲ类，证据水平分为A、B、C三个级别，含义与指南相同，表明在适应证选择方面由总结专家经验和意见转为更多的根据循证医学证据。与2007年相比，《共识》中导管消融在房颤治www.medlive.cn4/21疗中的地位明显提升。对于抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤“推荐”行导管消融，抗心律失常药物治疗无效持续性房颤导管消融治疗是合理的。尽管2007年《共识》中也提到在极少数情况下www.medlive.cn

5、5/21导管消融可以作为一线治疗，但总体还是作为二线治疗用于房颤患者。新《共识》则提出导管消融可以作为部分阵发性房颤的初始治疗，进一步确定了其作为一线治疗的地位。目前一些有经验的中心已将导管消融用于左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者，病例类型也由阵发性房颤扩展到持续性房颤。至于外科消融，《共识》认为抗心律失常药物治疗无效或无法耐受、有明显症状的阵发性、持续性和长程持续性房颤患者在心脏外科手术的同时行消融术是合理的，或是未行抗心律失常治疗的阵发性和持续性房颤，也可在心脏外科手术的同时行消融

6、术（Ⅱa，C）。鉴于风险获益和患者心理承受程度等因素的影响，本《共识》对行外科消融术单纯治疗房颤采取了较为谨慎的态度，对于抗心律失常药物治疗无效或无法耐受且症状明显者可考虑（Ⅱb，C），但不建议作为初始治疗（Ⅲ，C）。《共识》同时也指出临床实践中需充分考虑以www.medlive.cn6/21下方面：（1）适应证仅适用于经验丰富的电生理中心和术者，术者的理论修养和经验对消融成功率和并发症发生率都有影响。考虑到房颤消融的复杂性和危险性，新《共识》在术者培训方面更是提出了具体原则和内容，包括：①如何选择合适

7、的患者；②熟悉心房及其邻近结构的解剖；③掌握房颤消融策略的基本概念；④技术能力的训练；⑤预防、及时识别和处理并发症；⑥长期规范的随访和管理；（2）是否考虑消融治疗目前主要是基于房颤的类型和抗心律失常药治疗情况，但还要充分考虑患者的临床和心脏影像学特征，如伴发心血管疾病的严重程度、左心房大小、症状的严重程度和房颤的病史等；（3）患者的意愿；（4）抗心律失常药物仍处于重要地位，对每位患者需慎重衡量药物治疗或导管消融治疗策略的风险获益比。www.medlive.cn7/21三、导管消融术式和消融终点从早期模仿

8、外科迷宫手术径线到以肺静脉为主要干预靶区，再到全球各大电生理中心逐步形成各具特色的消融术式，方法学的革命最终带来了房颤导管消融的快速发展。目前，阵发性房颤环肺静脉消融并实现肺静脉电隔离为终点的消融策略已为各电生理中心所接受，消融成功率也接近一致。而对于非阵发性房颤而言，仅行环肺静脉消融是不够的，绝大多数患者还需要同时行左心房基质改良。现阶段，非阵发性房颤的基质改良包括心房线性消融、复杂碎裂电位消融、针对主频部位的消融、针对心房外膜神经丛富集