证据的评价和优先项目选择20125（1）

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1、证据的评价和优先项目选择研究证据的评价从三个方面：证据的内在真实性证据的重要性证据外在的真实性（适用性）证据的内在真实性是证据的核心研究设计、研究方法是否合理？统计分析是否正确？研究结果是否支持结论？结论是否可靠？病因研究的真实性（原始研究）研究对象是否明确？研究组除了暴露因素或干预措施外，其他重要特征是否可比？研究对象是否完成了随访？研究结果是否符合病因的条件？剂量-效应关系是否存在？危险因素的消长是否与疾病的消长一致？不同研究的结果是否一致？危险因素与疾病是否符合生物学规律？治疗研究证据的真实性（原始研究）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的

2、研究对象是否均进行了随访？是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析？是否采用盲法？除了试验干预措施不同外，各组接受的其他治疗是否一致？组间基线是否可比？系统评价的真实性（二次研究）系统评价的方法学是否合适？是否描述了检索和纳入所有相关研究的方法？是否有评价单个研究的方法？不同研究的结果是否一致？统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是综合资料？证据的适用性研究证据的外在真实性，或称适用性，是指研究的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值。你所面对的人群与证据中的人群是否存在较大差异？你所面对的人群的期望和价值观与证据中的人群是否存在较大差异？公共卫生优先项目的选择

3、公共卫生项目的选择在进行一次循证过程中，经常会遇到大量的项目和政策选择。在这么多项目和政策选择中如何辨别和挑选是一件很困难和繁琐的事情。专家权威？拍脑袋决策？确定优先项目的方法在临床干预和社区研究有所侧重，临床干预应用的更广泛一些。部分原因在于在临床干预的有效性方面存在大量的证据，而以社区为基础的研究则少之又少。在社区研究中，许多辨别和优化干预措施的工具和方法依旧在开发和测试当中。从宏观层面来看，谨慎地确定优先项目的部分目标在于实现从资源为基础的政策制定到人口为基础的过程的转变。在以资源为基础的计划周期中，日益增加的资源和随之而来的需求形成的漩涡将会刺激公共卫生服务的成本持续增加，甚至部分群

4、体的健康状况每况愈下。与之不同的是，以人口为基础的计划周期对人群的需求和项目成果格外关注，包括生命质量，并且被认为是政策制定的开端。当开始考虑项目选择和决定行动过程时，比较重要的事情是将作决定和解决问题区别开来。解决问题牵涉到一个正确方法的决定因素有哪些；就像解决了一个数学问题。在选择一个公共卫生方法时，经常不是一个正确答案而是需要辨别和优化的一系列选择。在公共卫生部门中大部分重要的决定都是在前后不太确定的情况下发生的。其他影响作出决定的因素包括政治、法律、经济力量和社会价值观。现代决定理论也指出决策者本人在做决定时往往受他们自身价值观、潜意识思维、技巧和习惯等方面的影响在不确定性的的决策制

5、定过程，考虑下列三个主要的因素：是否能获取充足的证据支持所有可供选择的项目是否以一种理性和系统的方式解决问题是否依赖于经验、直觉和判断决策者做决定经常面临着各种风险，而且这些风险在不同的水平下都能发生。理解到这一点是非常重要的。在项目水平下，被选择的项目可能并不是一个最优选择或者是没有被合理地实施，这些因素都会限制目标的实现。确定优先项目方法论确定优先项目和政策问题有许多不同的方法确定优先项目也会发生在不同的地理和政治层面整个国家可能要拥有大量的居民健康优先项目在荷兰，一个全面的方法被应用于卫生服务决策，这个方法包括在卫生技术评估方面的投资、指导方针的使用和在侯选名单中决定优先项目准则的发展

6、。这个方法背后隐含的是一种信念，排除某些卫生保健服务是必要的，这样做能够确保所有市民都有获得必需的卫生保健的机会。一个独立的州或者省可能也会开展一项确定优先项目的工作。俄勒冈州建立在一个由消费者、卫生保健专业人士组成的11人小组的推荐队伍基础上，用成本效益分析方法和许多定量措施将公共卫生优先服务覆盖到医疗补助计划之中，不断扩大覆盖面，惠泽到低收入居民。在俄勒冈州，开展了一系列的47人社区会议。在这中间13个主要的价值观流派被分为了3大类别：对社会带来的价值，对需要这项服务的个体带来的价值，基本卫生保健的必需的属性（例如，预防作用、提高生命质量等）例：预防肥胖的环境干预措施的优先项目肥胖以一个

7、高速增长的趋势出现以至于一些学者将这一现象定义为肥胖的大流行。来自新西兰和澳大利亚的研究者提出了一个用于解释肥胖这一现象的生态学框架，包括来自于生物、个人行为和环境的影响。按照这个框架，诞生了用于解决肥胖问题的确定优先项目和干预措施的ANGELO模型。该模型利用一个坐标轴表示，横轴包含两个程度不一的环境变量。例如，在微观部分可能为邻里街坊和学校；宏观部分可能为运输系统和卫生保健系统。纵轴上包括物理、经济、政治