项目六健康保险课件

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1、项目六健康保险学习目标：掌握健康保险的概念、特点和业务分类明确健康保险的主要险种及其责任范围熟悉健康保险合同条款的特殊规定项目六健康保险任务一健康保险概述情景1健康保险概述任务二健康保险产品情景1疾病保险情景2医疗保险情景3失能收入损失保险情景4护理保险任务一健康保险概述21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。从2001年2100年，中国的人口老龄化发展趋势可以划分为三个阶段：第一阶段，从2001年到2020年是快速老龄化阶段。这一阶段，中国将平均每年增加596万老年人口，年均增长速度达到3.28%，到2020年，老年人口将达到2.48亿

2、，老龄化水平将达到17.17%，其中，80岁及以上老年人口将达到3067万人，占老年人口的12.37%。第二阶段，从2021年到2050年是加速老龄化阶段。中国老年人口数量开始加速增长，平均每年增加620万人。到2023年，老年人口数量将增加到2.7亿，与0-14岁少儿人口数量相等。到2050年，老年人口总量将超过4亿，老龄化水平推进到30%以上，其中，80岁及以上老年人口将达到9448万，占老年人口的21.78%。第三阶段，从2051年到2100年是稳定的重度老龄化阶段。2051年，中国老年人口规模将达到峰值4.37亿，约为少儿人口数量的

3、2倍。这一阶段，老年人口规模将稳定在3-4亿，老龄化水平基本稳定在31%左右，80岁及以上高龄老人占老年总人口的比重将保持在25-30%，进入一个高度老龄化的平台期。情景1健康保险概述一、健康保险含义以被保险人身体为保险标的，保险人对被保险人在保险期限内因患疾病、生育、或发生意外受到伤害时所导致的医疗费用或收入损失进行补偿的一种保险。情景1健康保险概述二、健康保险特征保险责任的特殊性：健康原因带来的各种风险承保风险性质的特殊性健康保险经营风险的特殊性保险金给付条件的特殊性健康保险的保险期限保险赔付的特殊性健康保险的除外责任：战争或军事行动，

4、自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残疾，堕胎导致的疾病、残疾、流产、死亡等。情景1健康保险概述三、健康保险控制风险特殊术语观察期：合同成立到正式开始生效之间一段时间。免赔额共保比例条款：按照保险合同约定的比例，由保险人和被保险人共同分摊被保险人医疗费用的保险赔偿方式给付限额条款情景1健康保险概述四、健康保险分类（一）按照保障内容划分疾病保险：指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。医疗保险：以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。失能收入损失保险：以因保险合同约定的疾病或

5、者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。护理保险：指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。情景1健康保险概述（二）按照投保方式划分个人健康保险团体健康保险（三）按照保险金给付方式划分定额给付型实报实销型津贴给付型情景1健康保险概述（四）按照组织性质划分商业健康保险社会健康保险管理式医疗保险自保计划（五）按续保方式划分保证续保的健康保险非保证续保的健康保险情景1健康保险概述健康保险管理办法第十四条　长期健康保险中的疾病保险产

6、品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。    前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。    医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。    第十五条　长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。情景1健康保险概述第二十一条　保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。    保险公司在健

7、康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。    第二十二条　保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。情景1健康保险概述第二十三条　保险公司可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。    保险公司指定医疗服务机构

8、网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。第二十六条　保险公司销售健康保险产品，不得