2.输卵管结扎手术

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1、服务机构名称：黔西南州XX计划生育服务站编号：2012136输卵管结扎手术知情同意书经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。术中可能会出现：出血、损伤脏器；极少数人会发生手术失败；术后可能出现感染；偶见麻醉意外等情况。我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属予以理解并会积极配合治疗。事后我有权按照规定的程序维护

2、我的权利。根据本人情况，我同意施行输卵管结扎手术。受术者（或家属）签名：张XX（家属关系：本人）医生签名：谭XX日期：2012年11月15日日期：2012年11月15日theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection1

3、00%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic服务机构名称：黔西南州XX计划生育服务站编号：2012136高危：（是否√）输卵管结扎手术记录（一）术前记录姓名：张XX年龄：26岁职业：农民就诊日期：2012年11月15日家庭住址：兴义市乌沙镇云脚村三组电话：1398509XXXX邮编：5624XX主诉：（生育二孩）（无再生育愿望）经后X天，自愿要求行绝育（结扎、女扎）术月经史：初潮年龄：13岁经期：4-5天周期：28天经量：多／中√／少痛经：无√／轻／

4、重末次月经：2012年11月7日婚育史：未婚／已婚√，孕次：2次产次：2次，哺乳：是√／否（2个月）末次分娩日期：2012年9月5日方式：平产现有子女：1男1女引（流）产次数：0次，末次引（流）产日期：/年/月/日，方法/避孕史：2009年3月生育一孩后上环，术后无特殊。2011年4月在本站取出。既往病史：否认急慢性传染病史及手术外伤史、输血史。过敏史：“磺胺”过敏史体格检查：体温：36.6℃脉博：84次/分血压：104/76mmHg甲状腺：无肿大心：心率84次/分，律齐，未闻及杂音肺：呼吸音清肝：无肿大脾：无肿大腹部压痛：无其他：无特殊妇科检查：外阴：已婚经产型阴道：

5、光畅，分泌物正常宫颈：光滑,无接触性出血子宫：位置：前位大小：正常质地：中等活动度：好附件：双附件区未扪及包块及增厚，无压痛其他：未发现异常辅助检查：血常规：WBC7.2X109/LN64%L32%B4%HB118g/L尿常规：黄清，蛋白（-）凝血功能：纤维蛋白原(FIb)245mg/dl.凝血酶时间(TT)12.4S.活化部分凝血活酶时间(APTT)26.8S.凝血酶原时间(PT)12.3S妊娠试验：尿HCG阴性白带常规：清洁度Ⅱ，未检出滴虫、假丝酵母菌肝、肾功能：总胆红素12.8umol/L.ALT6U/L.尿素4.6mmol/l.肌酐78umol/LB超：子宫双附

6、件未见异常其他：------诊断：适宜输卵管结扎医生签名：谭XX2012年11月15日theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,an

7、dweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic服务机构名称：黔西南州XX计划生育服务站编号：2012136（二）手术记录姓名：张XX年龄：26岁床号：3手术日期：2012年11月15日手术时期：系月经周期第/天，哺乳期2月，闭经（是／否√），剖宫产同时、人流、引产、分娩后/天，其他：/术前用药：无麻醉方法：局麻麻醉药（剂量）：2%盐酸利多卡因20ml效果：佳（好）腹部切口部位：距耻骨联合上缘二横指（3—4cm），切口方式：（横切口√／直切口）术中探查：输卵管：左侧：未见异常右侧：未见异常卵巢：左侧：