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时间:2020-08-11
《关于输卵管结扎手术知情同意书和手术记录.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、编号:输卵管结扎手术知情同意书经医生介绍,我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断(阻断)输卵管,阻止卵子与精子相遇,达到永久性避孕的目的。通过咨询,我了解到输卵管结扎手术的主要优点是:避孕率高,手术简便、安全可靠,对月经和夫妻性生活无影响。术中可能会出现:出血、损失脏器;并有自然再通的可能;术后可能出现感染;极少数人会发生手术失败;偶见麻醉意外等情况。我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生,该服务站有抢救药品和预案,万一发生手术意外,医务人员会按技术规范给予医疗服务;事后我有权按照规定的程序维护我的权利。根据本人情
2、况,我同意施行输卵管结扎手术。受术者(或家属)签名:,医生签名:家属与受术者关系:日期:年月日日期:年月日编号:高危(是否)输卵管结扎手术记录(一)术前记录姓名年龄职业就诊日期年月日家庭住址电话邮编,主诉:。月经史:初潮年龄:岁经期天周期天量(多中少)痛经(无轻重)末次月经年月日婚育史:未婚已婚孕次产次哺乳:否是(个月)引(流)产次数末次引(流)产日期年月日方法。避孕史:。既往病史:。药敏史:。体格检查:体温脉搏次/分血压/mmHg甲状腺心肺。肝脾腹部压痛:(如有,部位)其他。妇科检查:外阴阴道宫颈。子宫位大小软硬度活动
3、度。附件其他。辅助检查:血常规。出血时间分凝血时间分尿常规。白带常规宫颈防癌刮片。妊娠试验。肝功能。B超其他。诊断。医生签名:年月日(二)手术记录姓名年龄床号手术日期:年月日手术时期:系月经周期第天哺乳期月闭经(是否)剖宫产同时人流、引产、分娩后天其他术前用药:麻醉方法:麻醉药物麻醉剂量效果腹部切口部位切口方式(横切口直切口)术中探查:输卵管:左侧右侧卵巢:左侧右侧子宫:取管发:指板法吊钩法卵园钳夹取法其他找管情况:左侧:易难(详述)右侧:易难(详述)手术方式:抽芯近端包埋法银夹法其他结扎输卵管部位:左切除长度:CM系膜
4、内平行血管:纵行血管右切除长度:CM系膜内平行血管:纵行血管术中出血量:术中出处理:附加手术:特殊情况记录:手术者签名:助手签名:巡回护士签名:年月日(注:结扎术后住院期间,用病历续页进行病程记录)亲爱的用户:烟雨江南,画屏如展。在那桃花盛开的地方,在这醉人芬芳的季节,愿你生活像春天一样阳光,心情像桃花一样美丽,感谢你的阅读。1、最困难的事就是认识自己。21.8.228.22.202104:5004:50:55八月-2104:502、自知之明是最难得的知识。二〇二一年八月二十二日2021年8月22日星期日3、越是无能的人
5、,越喜欢挑剔别人。04:508.22.202104:508.22.202104:5004:50:558.22.202104:508.22.20214、与肝胆人共事,无字句处读书。8.22.20218.22.202104:5004:5004:50:5504:50:555、三军可夺帅也。星期日,八月22,2021八月21星期日,八月22,20218/22/20216、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。4时50分4时50分22-八月-218.22.20217、人生就是学校。21.8.2221.8.2221.8.22
6、。2021年8月22日星期日二〇二一年八月二十二日8、你让爱生命吗,那么不要浪费时间。04:5004:50:558.22.2021星期日,八月22,2021亲爱的用户:烟雨江南,画屏如展。在那桃花盛开的地方,在这醉人芬芳的季节,愿你生活像春天一样阳光,心情像桃花一样美丽,感谢你的阅读。1、最困难的事就是认识自己。21.8.228.22.202104:5004:50:55八月-2104:502、自知之明是最难得的知识。二〇二一年八月二十二日2021年8月22日星期日3、越是无能的人,越喜欢挑剔别人。04:508.22.20
7、2104:508.22.202104:5004:50:558.22.202104:508.22.20214、与肝胆人共事,无字句处读书。8.22.20218.22.202104:5004:5004:50:5504:50:555、三军可夺帅也。星期日,八月22,2021八月21星期日,八月22,20218/22/20216、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。4时50分4时50分22-八月-218.22.20217、人生就是学校。21.8.2221.8.2221.8.22。2021年8月22日星期日二〇二一年八月
8、二十二日8、你让爱生命吗,那么不要浪费时间。04:5004:50:558.22.2021星期日,八月22,2021
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