关于输卵管结扎手术知情同意书和手术记录.doc

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1、编号：输卵管结扎手术知情同意书经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。术中可能会出现：出血、损失脏器；并有自然再通的可能；术后可能出现感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；事后我有权按照规定的程序维护我的权利。根据本人情

2、况，我同意施行输卵管结扎手术。受术者（或家属）签名：,医生签名：家属与受术者关系：日期：年月日日期：年月日编号：高危（是否）输卵管结扎手术记录（一）术前记录姓名年龄职业就诊日期年月日家庭住址电话邮编，主诉：。月经史：初潮年龄：岁经期天周期天量（多中少）痛经（无轻重）末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次哺乳：否是（个月）引（流）产次数末次引（流）产日期年月日方法。避孕史：。既往病史：。药敏史：。体格检查：体温脉搏次/分血压/mmHg甲状腺心肺。肝脾腹部压痛：（如有，部位）其他。妇科检查：外阴阴道宫颈。子宫位大小软硬度活动

3、度。附件其他。辅助检查：血常规。出血时间分凝血时间分尿常规。白带常规宫颈防癌刮片。妊娠试验。肝功能。B超其他。诊断。医生签名：年月日(二)手术记录姓名年龄床号手术日期：年月日手术时期：系月经周期第天哺乳期月闭经（是否）剖宫产同时人流、引产、分娩后天其他术前用药：麻醉方法：麻醉药物麻醉剂量效果腹部切口部位切口方式（横切口直切口）术中探查：输卵管：左侧右侧卵巢：左侧右侧子宫：取管发：指板法吊钩法卵园钳夹取法其他找管情况：左侧：易难（详述）右侧：易难（详述）手术方式：抽芯近端包埋法银夹法其他结扎输卵管部位：左切除长度：CM系膜

4、内平行血管：纵行血管右切除长度：CM系膜内平行血管：纵行血管术中出血量：术中出处理：附加手术：特殊情况记录：手术者签名：助手签名：巡回护士签名：年月日（注：结扎术后住院期间，用病历续页进行病程记录）亲爱的用户：烟雨江南，画屏如展。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，感谢你的阅读。1、最困难的事就是认识自己。21.8.228.22.202104:5004:50:55八月-2104:502、自知之明是最难得的知识。二〇二一年八月二十二日2021年8月22日星期日3、越是无能的人

5、，越喜欢挑剔别人。04:508.22.202104:508.22.202104:5004:50:558.22.202104:508.22.20214、与肝胆人共事，无字句处读书。8.22.20218.22.202104:5004:5004:50:5504:50:555、三军可夺帅也。星期日,八月22,2021八月21星期日,八月22,20218/22/20216、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。4时50分4时50分22-八月-218.22.20217、人生就是学校。21.8.2221.8.2221.8.22

6、。2021年8月22日星期日二〇二一年八月二十二日8、你让爱生命吗，那么不要浪费时间。04:5004:50:558.22.2021星期日,八月22,2021亲爱的用户：烟雨江南，画屏如展。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，感谢你的阅读。1、最困难的事就是认识自己。21.8.228.22.202104:5004:50:55八月-2104:502、自知之明是最难得的知识。二〇二一年八月二十二日2021年8月22日星期日3、越是无能的人，越喜欢挑剔别人。04:508.22.20

7、2104:508.22.202104:5004:50:558.22.202104:508.22.20214、与肝胆人共事，无字句处读书。8.22.20218.22.202104:5004:5004:50:5504:50:555、三军可夺帅也。星期日,八月22,2021八月21星期日,八月22,20218/22/20216、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。4时50分4时50分22-八月-218.22.20217、人生就是学校。21.8.2221.8.2221.8.22。2021年8月22日星期日二〇二一年八月

8、二十二日8、你让爱生命吗，那么不要浪费时间。04:5004:50:558.22.2021星期日,八月22,2021