常见头痛的诊断与治疗

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1、张荣军解放军第三医院神经外科常见头痛的诊断与治疗病人头痛，医生也头痛头痛是门诊及急诊最常见的症状和多见的主诉。是许多疾病普遍存在的一种症状。我国有近90％的男性和95％的女性一生中有过头痛的体验。头痛不仅发生于成人，亦见于小儿。概念：头痛（headache）通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛，包括额、顶、颞及枕部的疼痛。由于头颈部痛觉末梢感受器受到刺激，产生异常的神经冲动到达脑部所致。头痛可以是单一的疾病，大多数是功能性的，也可以是某些严重器质性疾病的早期信号或突出表现。头痛头痛的发病机制复杂，主要是由于颅内、外痛敏结构

2、内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起。机械、化学、生物刺激和体内生化改变等作用于颅内、外痛敏结构均可引起头痛。如颅内、外动脉扩张或受牵拉，颅内静脉和静脉窦的移位或受牵引，脑神经和颈神经受到压迫、牵拉或很久炎症刺激，颅、颈部肌肉痉挛炎症刺激或创伤，各种原因多拉引起的脑膜刺激，颅内压异常，颅内-羟色胺能神经元投射系统功能紊乱等。发病机制发病机制1.颅内外动脉的扩张（血管性头痛）或收缩2.颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）3.颅内外感觉敏感组织发生炎症（脑膜刺激性头痛等）4.颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）5.传导痛觉的

3、颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）6.耳鼻喉科疾病所致疼痛的扩散（牵涉性头痛等）7.神经组织中致痛物质增加，如5-羟色胺(5-HT)、内啡肽等。此外，精神因素也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张。头痛的神经解剖学基础头部痛敏结构：颅外：头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、颅骨骨膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第2和第3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔黏膜等颅内：静脉窦（如矢状窦）、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经（Ⅴ）、舌咽神经（Ⅸ）和迷走神经（Ⅹ）、颈内动脉近端部分及邻近Wil

4、lis环分支脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉中继核等。头痛的神经解剖学基础注：脑实质本身、大部分软脑膜、蛛网膜、脑凸面硬脑膜、脑室内的室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨等无或很少感觉神经纤维分布，对痛觉不敏感。头痛的神经解剖学基础颅内痛觉神经分布小脑幕上----三叉神经分支小脑幕下----舌咽神经、迷走神经，C1-3神经小脑幕上产生的头痛多在面部、额部、颞部及顶前部。小脑幕下产生的头痛耳后、枕部及耳咽部。脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部脑膜中动脉则在同侧颞部脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部横窦引起的头痛多在耳部。常见病因1.颅内病变2.颅外

5、病变3.全身性疾病4.神经症、精神疾病颅内病变感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞、脑血管畸形、风湿性脑脉管炎占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内包虫病颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿其他：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛颅外病变颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神经痛其他：眼、耳、鼻和牙齿疾病所致的头痛全身性疾病急性感染：上感、流感、伤寒、肺炎等发热性疾病心血管疾病：高血压、心力衰竭中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物（如颠

6、茄、水杨酸类）等中毒其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等神经症、精神疾病神经衰弱及癔症性头痛睡眠障碍等2004年，国际头痛学会（InternationalHeadacheSociety，IHS）将头痛分为三部分：1.原发性头痛多为功能障碍而无结构损害，是最常见的疼痛类型；偏头痛，紧张性头痛，丛集性头痛等。2.继发性头痛局部器质性损害或全身性疾病的一种症状，包括感染、肿瘤、创伤、脑血管病等。3.脑神经痛、原发性颜面痛和其他头痛。每类头痛又可分为若干亚型，每一亚型仍可继续细分。头痛的分类头痛诊断的困惑完全是临床诊断

7、依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析(头痛常缺乏体症或无体异性,病史可能是诊断的唯一基础)头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异缺乏可靠的神经影像学和实验室证据头痛诊断中存在的问题问询病史不仔细，漏诊/误诊现象严重对头痛的时程关系及类型特点了解不够过分依赖影像学的检查结果诊断不准确、不科学，大多数医生还在沿用国际上早已取消的“血管性头痛”、“血管神经性头痛”、“混合性头痛”等诊断大多数医生缺乏头痛诊断相关知识临床表现1.症状2.体征3.实验室及其他检查症状起病方式部位程度与性质

8、出现与持续时间诱发和缓解因素伴随症状起病方式1.急性起病伴发热者常为感染疾病所致：急性脑膜炎2