常见器质性头痛的诊断与鉴别诊断

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1、常见器质性头痛的诊断与鉴别诊断王景周第三军医大学大坪医院神经内科第一节概述1.头痛的定义：头痛（headache）是临床最常见的症状和主诉，是指各种原因使头部致痛组织受到刺激后产生的一种临床症状。通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。2.头部的疼痛敏感组织：颅内的痛敏结构：静脉窦、颅底大血管、硬脑膜、颅神经（Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ）末梢，脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等。颅外痛敏结构：颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉、颅外动脉、颈部肌肉、C2，3神经末梢，五官器官及粘膜等。3.头痛的分类:i.功能性头痛偏头痛紧张性头痛丛集

2、性头痛和慢性发作性偏头痛ii.颅内器质性疾病引起的头痛颅脑外伤血管性疾病引起的头痛炎性疾病引起的头痛颅内肿瘤高颅压，低颅压ⅲ全身性疾病引起的头痛1.急性感染性疾病（尤其是伴发烧时）；2.内分泌及代谢疾病；3.外源性中毒：CO、农药、酒精等；4.物理因素：日射病、热射病、放射病等5.药物戒断；6.五官疾病：青光眼、副鼻窦炎等。4头痛的诊断步骤：(1)问诊：①   起病的急缓，发展过程，规律性；②  头痛是首发症状或是某疾病发展过程中伴随的；起病前是否发烧，有无局部感染及传染病史；③  头痛的部位：偏头痛、全头痛、局限性痛等；④ 头痛的性质：博动性、刺激性、禁

3、锢性、胀痛、隐痛等；⑤头痛的程度：轻度，中度，重度；⑥伴随症状：眼前闪光、语言障碍，偏身麻木、无力、抽搐等；⑦有无高血压，严重心、肺、肾疾病、内分泌疾病；⑧诱因：饮酒、进食、疲劳、月经期等。(2)全身检查：血压、体温、心、肺、肝、脾等；(3)神经系统检查：意识状态、脑膜刺激征、眼底、瞳孔（等大、对光反射）、定位体征（偏瘫、偏身感觉障碍、眼肌麻痹）、病理征等。体检时要注意：①有无意识与精神障碍；②有无痛苦表情、表情淡漠；③有无颅内压增高征；④有无脑膜刺激征等。（4）辅助检查：血常规、血沉，脑脊液、头颅平片、CT、MRI等。5.头痛的诊断原则：首先排除颅内器质性疾

4、病、全身性疾病引起的头痛，再考虑功能性头痛。本文重点介绍常见器质性（继发性）头痛的诊断与鉴别诊断。第二节蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）通常为脑部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性SAH。蛛网膜下腔出血头痛的发生原理，是由于血液的直接刺激、血液释放的化学物质刺激及颅内压增高引起。【临床表现】突然发生的剧烈头痛。“新发生头痛”最具有临床意义，病人常描述为“一生中经历的最严重头痛”，性质难以忍受，如炸裂样、刀劈样、搏动样等。往往以后枕部、颈部疼痛更明显；或出现项背部、下肢疼痛。可伴

5、呕吐、畏光，严重者突然昏迷或短时间死亡。脑膜刺激征为特有体征，部分伴有颅神经麻痹（III、IV多见）、偏瘫、偏盲等。发病多有激动、用力或排便等诱因。【辅助检查】CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊。90%以上的SAH，显示大脑外侧裂池，前纵裂池、鞍上池、桥小脑角池、环池、和后纵裂池高密度出血征象。CT检查，安全、敏感、并可早期诊断。腰穿显示CSF血性，可确诊SAH。肉眼呈一致血性脑脊液，压力明显增高(400～600mmH2O)。数字血管造影（DSA）约20%的患者为多发性动脉瘤。DSA可确定动脉瘤位置，显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等。【诊断及鉴别诊断】1．

6、诊断突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征，检查无局灶性神经体征，提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象。腰穿压力明显增高和血性脑脊液可临床确诊。2．鉴别诊断（1）脑出血：也可头痛（一般而言，相对较轻），局灶性定位体征更重。小脑出血、尾状核头出血等因无肢体瘫痪，易与SAH混淆，CT和DSA检查可以鉴别。（2）颅内感染：结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，也有头痛、呕吐及脑膜刺激征。但起病相对较缓，发热等中毒症状更明显，CSF检查提示为感染性。[提示]①蛛血患者头痛性质剧烈。临床对于此类性质头痛，需常规检查有无脑膜刺激征；②蛛血患者因无瘫痪

7、等定位征，往往易误诊，这是十分有害的。（患者不能作到绝对卧床，而四处求医，易加重出血，甚至死亡）。③蛛血患者首选头颅CT，CT诊断明确，可暂不腰穿。第三节高血压脑病高血压脑病（HypertensiveEncephalo-pathy）是血压急骤升高导致一过性急性全脑功能障碍综合征。成人舒张压﹥140mmHg,儿童、孕妇或产妇﹥180/120㎜Hg可发病。其发病机制是脑血流自动调节崩溃学说，或小动脉痉挛学说。【临床表现】1. 发病年龄与病因有关：急性肾小球肾炎多见于儿童或青年，慢性肾小球肾炎青少年和成年人常见，子痫年轻妇女常见，恶性高血压30～50岁常见。2. 起病

8、急骤，病情进展迅速。出现