头痛的诊断与鉴别诊断

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1、头痛的诊断与鉴别诊断定义头痛是临床常见的症状，通常是指头颅上半部即眉毛以上至枕下部的疼痛。解剖生理基础1.痛敏结构颅外各层组织及邻近组织对痛觉均敏感，如头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、血管、各关节面、眼、鼻及鼻窦、外耳及中耳、牙齿，其中以动脉最敏感。（1）血管：主要是脑膜动脉、脑底动脉环及其连接动脉的近端、大部分静脉窦及其引流静脉、皮质静脉。（2）脑膜：主要是脑底部小部分硬脑膜、大脑帘、小脑幕、脑底动脉环主要分支的软脑膜。（3）神经：三叉、舌咽、迷走神经以及颈1～3神经。颅内其他组织如颅骨、脑实质、大部分硬脑膜及软脑膜、蛛网膜、室管膜、脉

2、络丛等对痛觉均不敏感。解剖生理基础2.传导痛觉的神经颅外：前头、面部、眼、鼻腔及鼻窦、口腔等由三叉神经传导；舌咽部由枕大、枕小、耳大神经传导；咽喉部由迷走、舌咽神经传导；外耳道及耳廓由迷走神经和中间神经（面神经的分支）传导。颅内：小脑幕以上由三叉神经；小脑幕以下由舌咽、迷走和颈1～3神经传导。解剖生理基础3.其他与痛觉有关的组织颅内外有广泛的植物神经与痛觉有关，其中交感神经来自星状神经节的节后纤维，兴奋时有收缩血管的作用；副交感神经来自面神经的中间神经和迷走神经，后者兴奋时具有扩张血管的作用，收缩及扩张血管均可引致头痛。病因及发病机制血管

3、改变血管被伸展、移动、挤压：如脑肿瘤、脑水肿、脑出血。颅内外动脉高度扩张：血流冲击松弛的血管壁，刺激痛觉神经末梢或使血管壁发生震动而致头痛。见于偏头痛、发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒、使用扩张血管药、癫痫大发作后。颅内静脉扩张：牵引痛敏结构发生头痛。见于肺气肿、心功能不全、腰穿后。血管炎症：如颞动脉炎、静脉窦炎、各类脉管炎。颅内小血管收缩或痉挛：如蛛网膜下腔出血时，血浆中的游离肽和血小板破坏后释放出的5-羟色胺均可刺激颅内小血管收缩或痉挛，产生头痛。上述血管改变所产生的头痛主要是血管性和牵引性头痛。病因及发病机制脑膜病变脑膜炎、脑水肿、

4、颅内出血、颅内占位性病变皆可刺激或牵引脑膜而产生头痛。病因及发病机制肌肉病变额、颞、枕、颈后、头顶和肩背诸肌可由于各种原因如精神因素、职业、慢性炎症、外伤、劳损、或临近组织的病变而发生收缩，称为肌收缩性头痛。病因及发病机制神经病变含有痛觉纤维的神经由于本身或临近组织的病变而发生激惹、挤压、绞榨、牵引等引起头痛。病因及发病机制五官和颈椎病变五官和颈椎的病变一方面可直接刺激或压迫临近的痛敏结构，引起头痛和颅面痛；另方面还因病灶的强烈兴奋，通过中枢的扩散作用反射到更多部位疼痛，谓之牵涉性疼痛。病因及发病机制功能性或精神病变由于患者的大脑皮层功能

5、减弱，痛阈降低，对疼痛的感受性增高，另方面是有明显的精神因素参与。生化改变内分泌改变经绝期头痛、月经期头痛、偏头痛均与内分泌有关。其他遗传因素、食物因素、过敏。分类血管性头痛牵引性头痛感染性头痛紧张性头痛其他头痛分类血管性头痛偏头痛：伴先兆型、不伴先兆型丛集性头痛（偏头痛性神经痛）毒素性（中毒性）血管性头痛：发热、高碳酸血、低氧、低血糖、宿醉、一氧化碳中毒、铅中毒、癫痫大发作后、扩张血管药、撤停药物（麦角制剂、镇痛剂）高血压、缺血性脑血管病、蛛网膜下腔出血、脑出血分类牵引性头痛肿块压迫：肿瘤、血肿、脓肿颅内压力改变：颅内高压症、颅内低压症

6、分类感染性头痛颅内感染：脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、脑寄生虫病、动脉炎、静脉炎、静脉窦炎颅外感染：颞动脉炎分类紧张性头痛原发性继发性其他头痛头痛型癫痫功能性及精神性头痛：神经官能症、神经衰弱综合征、脑外伤后遗症、更年期综合征、疑病症、抑郁症、焦虑症五官及颈椎病变所致头痛颅面神经痛：三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛、膝状神经节痛、蝶腭神经节痛、翼管神经痛、带状疱疹性神经痛诊断的线索头痛部位：尽可能弄清楚头痛的部位是单侧或双侧、前头或后头、局部或弥漫、颅内或颅外。颅外病变其头痛多较局限及表浅，常在刺激点附近或神经分布区内；颅内病变其头痛多较弥散及

7、深在。小脑幕以上病变的疼痛一般位于额、颞和顶区；小脑幕以下者一般位于耳后、枕、颈上部，也可放射至前额。头痛性质：血管性头痛多为胀痛、跳痛；神经痛多呈电击样、火烙或刺痛；紧张性头痛多为重压感、紧箍感、钳夹样痛；功能性及精神性头痛其性质多样且不固定。临床上大部分头痛其性质无特异性。诊断的线索头痛发生的方式及经过：必须注意头痛是急性、亚急性抑或慢性发生。其过程为波动性、持续进展、周期发作抑或慢性复发性。急起尤其是第一次出现的剧烈头痛更必须警惕，因其病因多属器质性。头痛出现时间与持续时间：某些头痛发生在特定时间如清晨、日间、入睡后、月经前或月经期

8、间。头痛的持续时间则有数秒、数分钟、数日、数月甚至数年不定。诊断的线索头痛程度：大致分为轻、中、重度，但与疾病的轻重不一定呈正相关，一般以脑膜刺激性头痛、偏头痛、三叉神经痛最剧。对妨碍患者入睡