成人低血糖症的诊断和治疗课件

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1、成人低血糖症的诊断和治疗——美国内分泌学会临床指南专家组按照GRADE系统推荐的方法，用统一的短语和符号来表示建议的力度和证据的确凿程度，即“推荐”和数字l表示强烈推荐，“建议”和数字2表示一般推荐。专家组确信根据“推荐”的方案进行检查和治疗对患者将是利大于弊；而对“建议”的方案则需仔细考虑患者的临床情况、化验数据和个人意愿。证据的可靠性分为●Ooo(极低)、●●Oo(低)、●●●o(中)和●●●●(高)；表示专家组对他们推荐方案的正确性的信心，即与其他方案相比，他们推荐方案的利弊不太会因新的研究成

2、果而发生重大变化。低血糖症的诊断检查一、推荐我们所推荐的低血糖诊断和治疗只适用于有whipple三联症的患者，即与低血糖相符的症状及(或)体征，血糖浓度低，血糖回升后上述症状或体征缓解(1●●●●)。二、证据临床低血糖是指血浆(或血清)葡萄糖浓度低至足以产生包括大脑功能受损在内的症状及(或)体征。低血糖的临床表现没有特异性，不能单凭一次血糖浓度即诊断低血糖，而且这也有可能是人为假象。因此，应当通过Whipple三联症来确定低血糖的诊断，这样做的最大好处是提高证据的可靠性。低血糖的症状可以分为神经低糖

3、症状和神经性或自主性症状。低血糖主要表现为神经症状，大部分由交感神经引起，而不是肾上腺髓质。一些神经症状诸如心悸、震颤、易醒／焦属肾上腺素能症状，而另一些如出汗、饥饿、感觉异常则为胆碱能症状。神经低糖症状的表现可从行为改变、乏力、精神错乱到癫痫和意识丧失，即功能性大脑衰竭。血糖水平上升后上述症状通常可完全缓解，虽然神经功能的恢复偶可延迟。较长时间的严重低血糖可能导致脑死亡。低血糖的体征如出汗和脸低血糖的体征如出汗和脸健康人出现低血糖症状时的平均血糖浓度约为55mg／dl(3．O栅oL／L)，但在反复

4、发生低血糖的患者中，这一阈值更低。而且，虽餐后动静脉血糖的浓度差对临床没有什么影响，但肘前静脉的血糖浓度要比动脉血糖(与维持大脑糖代谢有关)低三分之一，因此时胰岛素大量分泌，血液流经前臂时大量葡萄糖被组织摄取。由于大脑还有其它能源(特别是酮体)可供使用，因而健康人(尤其是妇女和儿童)在较长时间禁食后，血糖浓度可降低，但不会出现症状和体征。由于上述原因，不能用一次的血糖值来确定低血糖诊断。在未经胰岛素或胰岛素促分泌剂治疗的糖尿病患者中。用于证实whipple三联症的血糖浓度，必须由可靠的实验室方法测定

5、，而不能采用患者自行测定的血糖值。若血糖浓度明显降低而测定方法可靠，虽然没有症状和体征也不应忽视；这可能是“假性低血糖”，由采样后血细胞在血液中继续进行糖代谢所致。如血标本保存于不含糖酵解抑制剂的试管中且血浆(或血清)和血细胞未及时分离，即可发生此种假性低血糖，特别见于有红细胞增多、白细胞增多或血小板增多等情况的患者。非糖尿病个体中低血糖的诊断和治疗一、生理和病理生理生理状态下，葡萄糖是大脑必需的能源。由于大脑不能合成葡萄糖，也不能有效利用其它能源，或以糖原形式贮存超过数分钟所需的能量；因此，大脑功

6、能的维持有赖于血液循环持续不断地供应葡萄糖。正常情况下，多种血糖调节机制能够有效预防或迅速纠正低血糖。主要包括：(1)血糖水平在生理范围内下降时，胰岛素分泌相应减少；(2)胰高血糖素分泌增加；(3)如胰高血糖素分泌不增加，则肾上腺索分泌增加，后两种反应均于机体血糖水平降至生理范围以下时出现。皮质醇和生长激素分泌增加则可防止低血糖持续。如果这些机制均无效，血糖水平将继续下降。当平均血糖水平降至约55mg／dl(3．OmmoL／L)时，机体会有饥饿感并促使进食，防止血糖迸一步下降。此时胰岛素分泌完全被抑

7、制，血清胰岛素水平低于3“U／rnl(18pmoL／L)，C肽低于0．6f礓r／IIll(0．2砌ol／L)，胰岛素原低于5．OpmoL／L。二、推荐对于无糖尿病的低血糖患者，推荐以下方案(1●●●O)：1．分析病史、体检和所有化验结果，寻找有无药物反应、严重疾病、激素不足、非胰岛细胞瘤等情况。2．当低血糖原因不明时，即对于外表健康的个体，应在自发性低血糖发作时，测定血糖、胰岛素、c肽、胰岛素原、B一羟丁酸浓度，检查血液中是否有口服降糖药物，并观察血糖对静脉注射1．Omg胰高血糖素的反应。这些步骤有

8、助于区分由内源性(或外源性)胰岛素所导致的低血糖和其它机制所引起的低血糖。此外，胰岛素抗体亦需检测。3．如不能观察到自发性低血糖发作，应创造条件诱发症状性低血糖，即禁食(最长72h)或进食混合餐。如出现低血糖症状及(或)体征，血糖<55Ⅱ∥棚(3．0Hm彤L)，胰岛素≥3．0肛U／d(18plI"扩L)，c肽≥0．6ng／rnl(0．2吡∥L)，胰岛素原≥5．O呻L／L则支持内源性高胰岛素血症；静脉注射胰高血糖素后，B一羟丁酸≤2．7mmoL／L，血糖至少增加25m吕