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1、第十四章、头痛Headache本章重点1.临床诊断头痛时应注意什么2.偏头痛的概念3.有先兆偏头痛的临床表现&治疗4.紧张性头痛的概念临床表现&治疗第一节概述一、概念头痛：局限于头颅上半部疼痛(眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上)头痛的分类：根据病因分为:特发性头痛、继发性头痛国际头痛协会(2003)分类：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、原发性三叉神经痛等14类一、概念头痛为最常见的临床症状之一，并不限于神经系统疾病。＞95%特发性头痛，包括：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛。严重器质性疾病，如：蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑肿瘤等，引起头痛仅1%左右，但如漏诊，后果非同小可，
2、故临床首先要排除这些继发性头痛。一、概念头痛发病机制复杂：颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张头颈部肌肉持续收缩颅内外动脉扩张收缩&移位脑神经&颈神经受压损伤化学刺激等一、概念头部痛敏结构：颅内痛敏结构：三叉神经(V)舌咽(IX)迷走神经(X)静脉窦脑膜前动脉&中动脉颅底硬脑膜颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等一、概念头部痛敏结构：颅外痛敏结构：颅骨骨膜&帽状腱膜头皮&皮下组织头颈部肌肉颅外动脉&C2,3眼耳牙齿鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等二、头痛诊断思维模式排除全身性疾病引起的头痛。排除五官疾病引起的头痛。排除颅内器质
3、性疾病引起的头痛。鉴别各种类型的特发性头痛。三、头痛诊断的方法详细询问：情绪睡眠职业状况,服药史中毒史家族史。搞清头痛的性状：发病急缓,发作时间性质部位频度严重程度持续时间缓解&加重原因。了解有无先兆和伴发症状。对日常生活工作&社交的影响仔细体检。必要时CT、MRI、CSF、EEG。第二节、偏头痛Migraine是一种间断性反复发作，临床常见的特发性头痛。以一侧搏动性头痛为主的疾病，一次历时约2-7小时，可伴有视觉、感觉、运动、情绪紊乱及胃肠道等植物神经症状，常有家族史。一、病因和病机（一）、病因：未明。可能与下列因素有关：遗传：约60%有遗传性家族史，
4、亲属偏头痛风险是一般人群的3~6倍，家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式。家族性偏瘫型偏头痛--高度遗传外显率常染色体显性遗传，定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31。一、病因和病机内分泌及代谢：女性易患,常始于青春期，月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少停止；5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生。其他：某些食物禁食紧张情绪强光&药物可诱发。（二）、病机血管学说：头痛发作前驱期：颅内动脉痉挛。头痛发作期：颅外动脉扩张。头痛后期：头颈部肌肉缺血、收缩。（二）、病机神经血管学说：偏头痛可能继发于原发性脑干神经元
5、功能紊乱，刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛，中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛发生器。（二）、病机神经递质学说：许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂，急性发作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑，利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛，睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作，头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,服用5-HT受体激动剂水平降低。二、临床表现女多于男，首次发病多在青年或成人早期，儿童发病已不少见。据偏头痛表现主要分有先兆（典型）偏头痛、无先兆（普通）型偏头痛和特殊型偏头痛三种。（一）、有先兆的偏头痛(migrainewithaura)先
6、兆期：视觉先兆常见,视野缺损暗点闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变。先兆持续数min~数h,复杂性偏头痛持续时间较长。（一）、有先兆的偏头痛头痛期：先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛，伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等，颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻，发作时间多为2h~1d,频率不定,50%以上不超过1次/week。（一）、有先兆的偏头痛头痛后期：头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等,1~2d即可好转（二）、无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)临床最常见类型,
7、约占偏头痛的80%无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛（三）、特殊型偏头痛1.偏瘫型偏头痛(hemiplegicmigraine):临床少见,多在儿童期发病偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木失语偏头痛消退后偏瘫持续10min~数周不等分两型家族型(多呈常染色体显性遗传)散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作)（三）、特殊型偏头痛2.基底动脉型偏头痛(basilararterymigraine)：儿童&青春期女性较多见头重脚轻眩晕复视眼震
