抢救非酮症高渗性糖尿病昏迷1例体会

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1、抢救非酮症高渗性糖尿病昏迷1例体会1病例资料患者，女，71岁，农民。因多饮、多尿5+年，加重10天，呼之不应4h，于XX年1月11日入院。入院前5+年，患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿、多食，体重下降，查血糖升高，诊断“糖尿病”，予优降糖、二甲双胍降糖治疗，上述症状缓解。平素未正规治疗。入院前10天，患者受凉后出现多饮多尿症状加重，伴咳嗽咯痰，畏寒发热,头昏乏力纳差，未引起重视。1周前自行停用口服降糖药,口服中药降糖治疗。入院前4h，突然出现呼之不应，不伴大小便失禁，四肢抽搐，口吐白沫。为进一步诊治，收入急诊科急查血糖“Hi”予生理盐水250ml，胰

2、岛素25u静滴，收入内分泌科。患病以来，精神食欲差，大便干结，小便频多。既往史：否认肝炎结核史。有高血压史5+年，未正规治疗。6+年前患“脑梗死”。入院查体：T8℃，P100次/min，R9次/min，BP7/40mmHg，急性病容，呼吸急促，脱水貌，神志恍惚，呼之能睁眼，不能回答问题；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及；双瞳等大形圆，直径，光敏，唇紫绀，咽充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大；双肺可闻及细湿鸣，心界不大，心率100次/min，律不齐，可闻及早搏；腹平软，肝脾未扪及，移浊阴性；双下肢不肿，病理反射阴性。实验室检查：血常规：白细胞×

3、109/L，中性，淋巴，红细胞×1012/L，血小板240×109/L；尿常规:Glu3+,KET1+,PROTraceBLD3+,LEu2+；血气分析示,，，钠/L,钾/L,氯/L。血糖/L，血清尿素氮/L，肌酐μmol/L，尿酸μmol/L,血浆渗透压/kgH2O，二氧化碳结合力13mmol/L；肝功血清总蛋白/L，白蛋白/L，球蛋白/L，A/，谷草转氨酶23u/L，谷丙转氨酶11u/L；心电图提示：窦性心律，电轴左偏，顺钟转，Q-T延长；胸片示：左下肺感染，心影扩大，左侧少量积液，疑有心衰；B超：胆囊结石，胆囊炎，双侧胸腔积液；(CDFI)心脏彩

4、超示：左室壁整体收缩运动欠协调，右室壁增厚，搏幅增强，主动脉瓣点状钙化，二尖瓣返流，左室舒张功能降低，心律不齐，符合高血压、糖尿病所致心脏结构及功能改变。入院诊断：(1)2型糖尿病;(2)非酮症高渗性糖尿病昏迷;(3)肺部感染;(4)高尿酸血症。入院后予吸氧，心电监护，建立三个静脉通道补液，一通道予升压药升压，第二通道予小剂量胰岛素降血糖，第三通道予抗生素控制感染，补充电解质补液对症；并安置胃管予管喂温开水500ml，每2h1次，保留尿管；密切观察生命体征及神志状态；监测血糖，根据血糖，调整比例糖水比例降糖，同时监测血气分析。经过10h积极抢救后，患者

5、神志逐渐恢复，血糖下降，高渗状态得到改善，继续比例糖水降糖补液治疗，并予餐前皮下注射胰岛素联合拜糖平降糖治疗。住院期间，先后予悉复欢、新青Ⅱ、利君新舒抗感染，氨茶碱解痉，异舒吉、消心痛、复方丹参滴丸扩冠护心，地高辛强心，拜阿斯匹林抗血小板聚集，经过10天积极治疗，患者血糖控制满意，高渗状态得到纠正，肺部感染明显控制，病情好转出院。讨论高渗性非酮症糖尿病昏迷属糖尿病急性代谢紊乱的另一较少见的严重的临床类型，多见于老年病人，好发年龄50～70岁。临床表现为无明显酮症酸中毒，血糖显著升高，严重脱水甚至休克，血浆渗透压增高以及进行性意识障碍，病死率高达63%［

6、1］，故应予以足够的警惕，及时的诊断和有效的治疗。常见诱因为感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重胃疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂［2］。起病时常有多饮、多尿，但多食不明显，反而食欲减退，进而出现精神症状，表现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐，最后入院就诊时已有显著失水甚至休克。实验室检查尿糖强阳性，但无酮症或较轻；血尿素氮及肌酐升高；突出表现血糖常高至/L，一般为～/L，血钠升高可达155mmol/L，血浆渗透压显著增高达330～460m

7、Osm/kgH2O，一般在350mOsm/kgH2O以上。治疗原则：立即补液，使用胰岛素降糖，纠正电解质紊乱和防治并发症［3］。根据本例抢救成功，可总结如下经验：非酮症高渗性糖尿病昏迷的治疗，液体治疗的重要性超过胰岛素治疗。补液不仅可使血糖下降，而且使血渗透压下降，减轻脑细胞内脱水。最关键是头4～6h，生理盐水静滴纠正少尿和低血压，补液速度应先快后慢，快的前提是无心脏疾病。迅速补液以恢复血容量，纠正高渗和脱水是抢救成败的关键。补液时根据病人脱水和程度按其体重10%～15%估算。最初2h，可补液1000～XXml，头4h内输入补液量的1/3，头12h内补

8、入总量的1/2加尿量，其余在以后24h内补足。如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液纠