非酮症高渗性糖尿病昏迷课件

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1、高渗性非酮症糖尿病昏迷本病是糖尿病急性并发症之一，特点是严重G↑↑，脱水，血浆渗透压↑，而无明显酮症酸中毒。常以抽搐、偏瘫、意识模糊→昏迷、休克而就诊，误为脑血管意外者甚多。注意：到昏迷已属晚期，死亡率极高，我们的责任是早期发现。临床表现1、有或无糖尿病史各占1/2，有糖尿病者发现前数日已三多症重（但老年人渴感迟钝、饮食不多则高渗↑↑）。2、多年龄较大。3、约5%人首诊因全身抽搐、失语或偏瘫就诊，有些开始神清，输糖后昏迷。4、查体：脱水严重（丢失12~15%体重）呼吸不深，无酮味，血压↓或正常（严重脱水血压不低是高糖细胞内水→细胞外）休克而无冷

2、汗，全身抽搐而无脑电图改变，抗癫痫无效，苯妥英钠加重糖尿病（因为抑制胰岛素分泌）。5、化验：血G↑↑，尿酮+，Na↑↑（或正常）渗透压=2（Na+K）+（血糖mg%）/18+（BUNmg%）/2.8有效渗透压（280~300正常）血糖600mg%也可1000mg%以上，BUN60~80mg%，Cr1.4~7.5mg%6．诱因表现：感染、急性胰腺炎、脑卒中、肾透析、利尿剂、皮质激素、心得安、甘油、苯妥英钠、静脉给糖。诊断病史：烦渴多尿诱因表现：感染，应激，药物（皮质类固醇）临床表现：高渗脱水症状：烦渴，皮肤弹性差，少尿或无尿神经系统症状：意识模糊

3、→昏迷失语，肢体瘫痪化验检查：血糖（600mg/dl),血钠(>145mmo/l),血渗透压(>320,>350mosl/l),血肌酐,白细胞升高血钾，PH可正常治疗疑似病例首先测尿常规（包括尿糖、酮体）；抽血标本送检血糖、K、Na、C1、BUN、Cr、CO2CP等；查WBC、Hb；血压低者查血型，交叉配血，血培养，尿培养，咽拭子培养；若CO2CP降低，测乳酸。取第一批标本后立即静脉输入NS并等待化验结果，争取半小时拿到结果。血糖、K、Na、BUN结果回报后据之计算血浆有效渗透压，若>320mosm/1，按下述方法治疗。液体的选择低等渗争论，但

4、绝大多数人同意血钠≥155mmol/l时用等渗液.因等渗液对高渗血浆说已是低渗，但纠正血容有利。具体考虑：1.血压正常渗透压﹤350mmol/l→NS；渗透压≥350mmol/l→半渗盐水，降至350以下NS；纠正渗透压首先考虑。2.血压低Na≥155(高渗）→半渗NS+全血（血浆）或代用品Na﹤155，无论渗透压高低→NS3.血糖降至250～300mg%改5％GS以防低血糖、脑水肿输液速度如无心脏病第1小时1升；第2、3小时共1升，然后每4小时500~1000ml，每一个24小时液量的三分之一在头4小时内输入，全日总液量为6~12升，如能饮水

5、则鼓励饮水并酌减静脉补液量。即使BUN在60mg%，Cr在2mg%，也要补液，BUN：Cr多为30：1，提示血容量不足。老年及有心血管疾病者补液宜CVP监护胰岛素1.肌注法：先肌注RI20U，以后4~6U/小时，低血压时不用此法。2．静脉法：血压偏低时宜静脉给予RI4~6U/小时，使尿糖保持+~++，如开始RI治疗后2小时，血糖下降<60mg%/小时，若此时已给足够液量，可提高RI剂量50~100%，血糖降至250~300mg%时可改输入5~10%GS约每4~6小时500ml，RI2~3u/小时静脉滴注（或3~6U/小时肌注）；如此时仍脱水则用

6、5%GNS。头12小时2时测血糖，因有些人需RI量明显下降。不及时减则低血糖。补钾在开始给R1时若血K﹤5.5mcq/L时即开始补K，使血K维持在4~5meq/L,补K时尿量应>30ml/小时，补K量应据血K而定，每2小时测血K（国外）K﹤3meq/L予KCl2~3g/小时；K3~4meq/L予KCl1.5~2g/小时；K4~5meq/L予KCl0.5~1g/小时；K>5.5meq不予补K，密切观察。补K时最好ECG监护，静脉补K结束后宜再口服补K一周左右。碳酸氢钠如无酸中毒，不补NaHCO3,但若伴乳酸中毒可于45分钟内输入1.4%NaHCO

7、3400~500ml及KC11.5g,半小时后重测CO2CP,反复输入NaHCO3直至CO2CP达30vo1%.其他措施1.每半小时测BP、P、R，每2小时测体温；2.第2及以后每4~5小时测血糖、K、Na、BUN，每2小时查尿糖酮体；3.如4小时不排尿，置导尿管；4.若病人昏迷或半昏迷应抽吸胃液；5.如疑感染，取血标本送细菌培养后给予广谱抗菌素，测CVP或置导尿管后也要给予广谱抗菌素；6.如PO2<80mmHg给予吸氧；7.防止静脉血栓及DIC:老年、意识丧失或严重高渗（血渗透压>380mosm/L），如无使用肝素禁忌症，给予肝素50001U

8、/08h，1H；8.纠正休克：不宜后血压不好，收缩压<80mmHg则给予全血或血浆500~1000ml；9.去除诱因：疑感染找感染灶，血培养等，合适抗