高渗性非酮症糖尿病昏迷

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高渗性非酮症糖尿病昏迷[定义]高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称高渗性昏迷）是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。多见于老年人，男女发病率大致相同。约2/3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状状。[诊断]一、诱因感染、急性胃肠炎、胰岛素、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和B受体阻滞剂等。有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖饮料等诱发或促使病情发展恶化。二、临床表现多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退。随失水逐渐加重出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样祥震颤、癫痫样抽搐（多为局限性发作或单瘫、偏瘫）等，取后陷入昏迷。三、实验室检查尿糖强阳性，但无酮症或较轻，血尿素氮及肌酐升高。突出的表现为血糖常高至33.3～66.6mmol/L（600～1200mg/dl），钠升高可达155mmol/L；血浆渗透压显著增高330～460mmol/L，一般在350mmol/L以上。 [治疗]与酮症酸中毒相近，因患者严重失水，可超过体重的12%，应积极补液。可先输生理盐水1000～2000ml后再根据血钠和血浆渗透压测定结果再作决定。如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。如无休克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压＞350mmol/L，血纳＞155mmol/L，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调整输注速度。当血浆渗透压降至330mmol/L时，再改输等渗溶液。静脉注射普通胰岛素首次负荷量后，继续以每小时每公斤体重0.1U的速率静脉滴注普通胰岛素。当血糖下降至16.7mmol/L（300mg/dl）时可开始输入5%葡萄糖溶液并加入普通胰岛互（每3～4g葡萄糖加1u胰岛素），同时参考每小时尿量补充钾盐。应密切观察从脑细胞脱水转为脑水肿的可能，及早发现，停止输入低渗液体，采用脱水治疗和静脉注射地塞米松。应积极治疗诱发病和各种并发病，如感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭等。应加强护理，密切观察病情变化，保持呼吸通畅，预防尿路和肺部感染等。 糖尿病并发昏迷的鉴别酮症酸中毒低血糖昏迷高渗性昏迷乳酸性中毒病史发生于青少年较多，有糖尿病史，有注射多发生于老年，常有肝、肾功低血有糖尿病病史常有感胰岛素、口服降糖药、常无糖尿史，常容量、心力衰竭、染、胰岛素治疗中断进食过少、体力糖尿感染、呕吐腹泻饮酒、服双胍类等病史活动活动过度等病史等病史起病史症状慢（2-4天），有厌急（以小时计），有饥慢（数日），有较急厌食、食恶心、呕吐、口渴、饿感，多尿多汗、心嗜睡幻觉、震恶心、昏睡多尿、昏睡等悸、手抖等交感颤、抽搐等发病的症状体征皮肤失水、干燥潮湿多汗失水失水呼吸深、快正常加快深、快脉搏细速速而饱满细速细速血压下降正常或稍高下降下降化验尿糖阳性++++阴性或+阳性+++阴性或+尿酮体+～+++阴性阴性或+阴性或+血糖显著增高，多为显著降低显著增高，一般为正常或增高16.7～33.3mmol/L33.3mmol/L以上血酮体显著增高正常正常或显著增高正常或稍增高血钠降低或正常正常正常或显著升高降低或正常PH降低正常正常或降低降低CO2结合力降低正常正常或降低降低乳酸降低正常正常显著升高血浆渗透压正常或少升高正常显著升高常＞350mmol/L正常