七年制医学课件_急诊 多发伤

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1、重医大附一院中心ICU何发明多发伤占全部创伤的1%~1.8%，发达国家，死亡率居第4位，童年与青壮年高居第1位。我国，创伤在城市为第4位死因，农村则为第5位。多发伤成为急诊医学和创伤医学的一个重要课题。定义多发伤指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。复合伤指两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生的物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。定义多处伤指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两

2、处以上的裂伤。定义联合伤狭义上指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，把此两处伤称为联合伤。广义上称多发伤。定义病理生理学特点致伤因素与临床特征多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。建筑倒塌—多处骨折，高处坠落—骨折，胸腹部的多发伤。机体应激反应剧烈多发伤→失血失液→低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉壁感受器兴奋→通过中枢兴奋交感—肾上腺髓质系统→大量去甲肾上腺素和肾上腺素→心率加快，CO增加，外周

3、小血管收缩，内脏、皮肤及四肢血流量减少，血管内外的体液转移来调节心血管的功能和补偿血容量的变化，以保证心脑能得到较好的血液灌注。低血容量使肾血流量减少→激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统→促使肾小管对钠的重吸收和增加钾的排出从而促进水的重吸收；下丘脑-垂体系统分泌大量的抗利尿激素→促进远端肾小管对水的重吸收，与醛固酮协同作用维持血容量。这些应激反应在短时间内对机体有利。免疫功能抑制，易继发感染严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。正常肠道内寄生着厌氧菌及

4、革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌构成肠道微生物，由于严重创伤后出血性休克引起肠粘膜缺血水肿，局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道通透性增高及免疫功能抑制，肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流并扩散至全身，这个过程叫“细菌移位”。高代谢状态是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激反应。伤后3天可出现，持续14~21天。高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降，代谢紊乱，糖原分解、脂肪动员，血糖升高；肌肉蛋白严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，

5、负氮平衡显著；血浆中游离脂肪酸和游离氨基酸升高而进行分解。因此，高代谢状态若不加控制，将发展成为多器官功能衰竭。易发生多器官衰竭多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后，在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官衰竭。其发生机理非常复杂，通过研究，已达成“失控的全身炎症反应”的共识，并提出“二相打击学说”。创伤后低血容量休克是多器官功能衰竭的一个重要诱因。SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)(CARSc

6、ompensatoryantiinflammatoryresponsesyndrome)全身炎症反应综合征（SIRS）：由各种严重损伤(insult)引起全身炎症反应的一种临床过程。特点：过度炎症反应高动力循环状态持续高代谢状态多发伤的临床特点多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，其严重度不是各专科损伤的简单相加，而具有自身的特点。各部位的创伤具有不同表现和危险性头部—神志变化，如昏迷；面、颈部—窒息；胸部—血气胸、肺挫伤；腹部—实质性脏器破裂—出血和休克，空腔脏器破裂—腹膜炎；长骨骨折—失血性休克。休克发生率高多

7、发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克。有时可与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致）同时存在，应注意鉴别。感染发生率高创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位以及侵入性导管的使用，感染发生率高。有统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78%。多发伤的感染多为混合感染，菌群包括革兰氏阳、阴性菌及厌氧菌。多发伤感染的另一个是特点由于大量使用广谱抗生素，易发生耐药菌和真菌的感染。易发生多器官功能衰竭,死亡率高由于休克、感染及高代谢反应，多发伤易并发多器官功能

8、衰竭。其发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜和肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。1个25%，2个50%，3个75%，4个100%。易漏诊多数闭合伤与开放伤、明显外伤与隐性外伤、多部位系统的创伤同时存在，多数伤者不能诉说病情。漏诊原因：1）未能按多发伤抢救常规进行重点检查；2）未能正确应用X线进行检查；3）收入专科后未能进一步检查；4）