肝豆状核变性的临床分型及分级

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1、肝豆状核变性的临床分型及分级概念铜代谢障碍→脑基底节变性&肝功能损害也称Wilson病(WD),Wilson(1912)首先描述患病率0.5~3/10万,我国较多见临床特征:神经系统表现:锥体外系症状、精神症状角膜:K-F色素环肝硬化肾功能损害病因&发病机制Cu＋＋白蛋白铜蓝蛋白,结合紧密氧化酶活性,呈蓝色Cu＋＋α-2球蛋白肝细胞中P型铜,结合疏松容易沉积在组织中铜作为辅基参与多种生物酶合成WD蛋白缺陷Cu＋＋肝脏肾脏角膜脑Cu＋＋WD基因13q14-21突变临床症状P型铜转运ATP酶遗传:常染色体隐性人群杂合子频率1/

2、100~1/200,家族史达25%~50%P型铜转运ATP酶(WD蛋白)3个功能区金属离子结合区ATP酶功能区跨膜区WD基因位于13q14-21多种突变型基因突变位点位于ATP酶功能区基因突变功能蛋白异常脑肝肾&角膜铜沉积自由基损伤结构功能改变P型铜↑病因&发病机制神经元显著减少脱失,轴突变性,星形胶质细胞增生壳核病变明显,苍白球&尾状核次之,皮质亦可受侵病理病变累及肝脑肾&角膜等细胞脂肪变性含铜颗粒增加线粒体破坏肝细胞灶性坏死纤维增生→结节性肝硬变缘后弹力层、内皮细胞浆内棕黄色细小铜颗粒沉积肝脑角膜HLD患

3、者体内铜的异常沉着过程，众说纷坛，近代经Deiss、Sternlieb和Shikata等分别长期研究，按各年龄组患者的病理改变和临床表现，提出了病程分期的概念，对HLD的各种不同类型、不同时期发生的复杂多样的临床表现，作了比较合理的解释。故试以Deiss分期法为主，结合其他各家分期法，对比综述如下病理I期(肝铜蓄积期)：主要是游离铜在肝脏内逐渐缓慢地蓄积，弥散地分布于肝细胞浆内，而进入溶酶体内则较少。肝组织出现脂肪浸润和单小叶纤维增生，并可能产生无症状性或隐袭性肝硬变。II期(肝铜饱和释放期)：此期大多发生于5～10岁以上，

4、游离铜在细胞浆内自轻度逐渐增至中等度的蓄积，并从细胞浆渐进入胞浆的溶酶体内，引起肝细胞弥散性坏死和显著的肝纤维组织增生。临床上可能出现代偿性肝硬变表现，也可能发生活动性坏死后肝硬变的征候。III期(脑症状潜伏期)铜在肝脏外各组织尤其是脑内和角膜弹力层逐渐、缓慢地蓄积，临床呈现角膜色素环，但一般并不出现明显的神经精神症状。IV期(脑症状期)脑内铜沉积显著，临床出现缓慢进行的、以锥体外系统为主的各种脑症状。角膜色素环阳性，血清CP显著降低，尿铜排泄显著增加及胆汁铜排泄显著减少。V期　（终末期）通过确切的、系统的强力驱铜治疗，临床

5、症状缓解或显著缓解，称治疗后铜相对平衡期：或因治疗不当，肝、脑等重要脏器严重损害，进入终末期。WD由于铜沉积引起的病变在体内各脏器分布极为广泛，但无论是起病急缓、各脏器受侵的先后顺序和损害程度，不仅在不同的种族、家族其表现不一致，而且在同一家族的同胞之间也可截然不同。为便于临床诊断和鉴别诊断，有必要对不同临床表现的患者进行归纳、分型。杨任民教授(1983)通过对200例患者的临床表现、病理特征、实验室及特殊检查资料的系统研究，并结合国内外文献资料，对本病提出新的分型方法；1993年，对494例WD进行了归纳、分型，是迄今为止

6、最为全面系统的分型方法。分型1.潜伏型：占2.02％。又称无症状型、症状前期型。一般为先证者的一级亲属，在进行铜代谢筛选检查时发现。2.脑型：占85.33％。以锥体外系症状起病，或病程中以锥体外系症状为主要临床表现者。2.1典型肝豆状核变性型：占29.34％。又称wilson型。发病年龄较轻，大多于7～15岁起病。临床以明显的肌僵直及较轻的震颤，并伴有较明显的肝脏损害为特征。本型患儿常有幼年一过性黄疸史，由于锥体外系征突出而肝症状易被忽略。晚期往往发生黄疽、中-高度腹水和严重肝功能损害。分型2.2假性硬化型：占36.16％本

7、型是由Westphal(1883)与Strümpell(1896)首先描述。故又称Westphal-Strümpell假性便化型，本型起病年龄较迟，大多数患者于20～35岁始出现症状，通常以震颤为主征，幅度较大。以四肢为最多见，并可侵犯头、下颌及躯干，震颤多为姿位性震颤，也可为并有意向性或静止性的混合性震颤。可伴有构音障碍，而肌僵直相对较轻。肝症状也较轻，一般至末期才出现较为明显的肝脏损害症状。2.3扭转痉挛型：占14.26％。HaIl曾建议将少儿期发病、病程发展迅速、较短期内呈现典型扭转痉挛状态为特征的患者，称作扭转痉挛型

8、。Thomella、Hall等曾认为本型接近于假性硬化型。但事实上扭转痉挛型的表现以肌僵直为主征，早期临床表现与典型肝豆状核变性型相似，但病程进展迅速且早期出现四肢挛缩畸形、语言障碍。2.4舞蹈-手足徐动型：占5.37％。是指以舞蹈或舞蹈-手足徐动样运动为初发症状和主要表现，而早期无显著肝